SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı

GENELGE

2009/10

Tarih : 05.01.2009

Konu : Genel Sağlık Sigortası genel Müdürlüğü Daire Başkanlıklarının Görev Dağılımı

Bilindiği üzere; Yönetim Kurulumuzun 23.05.2008 tarihli 2008/154 sayılı kararı ve Bakanlık Makamının 28.05.2008 tarihli onayı ile Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde; Politika Belirleme Daire Başkanlığı, Proje Geliştirme Daire Başkanlığı, Sağlık Hizmet Sunucularının ve Ödemelerin Yönetimi Daire Başkanlığı, Sağlık Uygulama ve Mevzuat Daire Başkanlığı, Fiyatlandırma Daire Başkanlığı, İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı, Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı olmak üzere 7 (yedi) adet Daire Başkanlığı kurulması uygun görülmüştü.

Ancak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesindeki Daire Başkanlıklarının daha etkin ve verimli çalışması amacıyla, Yönetim Kurulumuzun 19.12.2008 tarihli ve 2008/496 sayılı kararı ve Bakanlık Makamının 23.12.2008 tarihli onayına istinaden aşağıda isimleri geçen Daire Başkanlıkları oluşturularak görev tanımları yeniden belirlenmiştir.

1. Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Daire Başkanlığı

1. Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık teminat paketlerinin belirlenmesi çalışmalarını yapmak,

2. Finansmanı sağlanacak koruyucu sağlık hizmetlerinin sağlanmasına ilişkin usul ve esasları belirlemek,

3. Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini belirlemek,

4. Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesine ilişkin bilimsel komisyonların oluşturulması ve çalışmalarının koordine edilmesi işlemlerini yürütmek,

5. Sağlık hizmet sunucuları arasındaki sevk usul ve esaslarının tespit etmek,

6. Yurt dışı tedavilerine ilişkin usul ve esasları belirlemek,

7. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayene katılım payına ilişkin usul ve esaslarını belirlemek,

8. Yol parası, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesine ilişkin usul ve esasları belirlemek,

9. Görev alanındaki sağlık hizmetlerine ilişkin maliyet analiz çalışmalarını yapmak, bu göreve ilişkin kurulacak alt komisyonların koordinasyon işlemlerini yürütmek ve yürütülen maliyet analiz çalışmalarının karara bağlanması için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna sunmak,

10. Kurumca ödenecek yol parası, gündelik ve refakatçi gideri bedellerinin tespitine ilişkin görüş oluşturmak, karara bağlanması için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna sunmak,

11. 5510 sayılı Kanun doğrultusunda istisnai sağlık hizmetlerinin belirlenmesi çalışmalarını yapmak, karara bağlanması için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna sunmak,

12. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararları ile diğer mevzuatın Sağlık Uygulama Tebliğinde yayımlanması işlemlerini koordine etmek,

13. Genel sağlık sigortasına ilişkin mevzuat değişikliklerini takip etmek, kanun ve ikincil mevzuat düzenlemelerine ilişkin görüş oluşturmak,

14. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün görev alanına giren soru önergelerinin cevabını ilgili Daire Başkanlıkları ile birlikte koordineli olarak hazırlamak,

15. Görev alanına ilişkin görüş, talep ve şikâyetleri değerlendirmek,

16. Genel Müdür tarafından verilecek benzer görevleri yapmak.

2. İlaç ve Tıbbi Malzeme Mevzuatı Daire Başkanlığı

1. Kurum ilaç politikalarını belirlemek, finansmanı sağlanacak beşeri ilaç listelerini tespit etmek,

2. Kurum tıbbi malzeme politikalarını belirlemek, finansmanı sağlanacak protez, ortez, iyileştirme tıbbi araç ve gereçlerine ilişkin listeleri tespit etmek,

3. İlaç ve tıbbi malzeme konularında bilimsel komisyonların oluşturulması ve çalışmalarının koordine edilmesi çalışmalarını yürütmek,

4. İlaç ve tıbbi malzeme listelerine ilişkin müracaatları değerlendirmek, karara bağlamak,

5. İlaç ve tıbbi malzeme katılım payı alınmayacak hastalıklara ilişkin usul ve esasları belirlemek,

6. Görev alanındaki konularda maliyet analiz çalışmalarını yapmak, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna sunmak,

7. İlaç ve tıbbi malzeme provizyon sistemi üzerinde gerekli düzenlemeleri yaparak sistemin takip ve kontrolünü sağlamak,

8. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’nun çalışma usul ve esaslarına ilişkin yönetmelik hazırlık ve revizyon işlemlerini yürütmek, komisyonun ve alt komisyonların sekreterya görevini (toplantı notları, tutanaklar, raporlamalar, iletişim v.b.) yürütmek,

9. Görev alanına ilişkin görüş, talep ve şikâyetleri değerlendirmek,

10. Genel Müdür tarafından verilecek benzer görevleri yapmak.

3. Sağlık Hizmeti Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı

1. Ayakta ve yatarak teşhis ve tedavi hizmeti sunan sağlık hizmet sunucularından hizmet satın alınmasına yönelik sözleşme/protokol metinlerini hazırlamak, yürütümünü koordine etmek,

2. Sözleşme/protokollerin yürütümü ve ödeme taleplerine ilişkin görüş, talep ve şikayetleri değerlendirerek karara bağlamak,

3. Satın alınan sağlık hizmetlerine ilişkin ödeme ve fatura inceleme usul ve esaslarını belirlemek,

4. Sağlık hizmet sunucularının eğitim ve denetimine yönelik işlemleri yürütmek,

5. Sosyal güvenlik anlaşması yapılmış olan ülkelerin sosyal güvenlik kurumlarından gelen sağlık hizmetine ilişkin ödeme taleplerini değerlendirerek karara bağlamak,

6. Yurt dışında görevli iken tedavi gören sigortalıların sağlık hizmetine ilişkin ödeme taleplerini değerlendirerek karara bağlamak,

7. Tedavi için yurt dışına gönderilen/gönderilecek olan sigortalılar ile yurt dışında yapılan/yapılacak olan tetkik işlemlerinin ödeme taleplerini değerlendirerek karara bağlamak,

8. Acil sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine ilişkin usul ve esasları belirlemek,

9. Yol parası, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesi işlemlerini yürütmek,

10. İşverenin, genel sağlık sigortalısı ve üçüncü kişilerin sorumluluğu nedeniyle oluşan sağlık hizmeti bedellerinin tahsili ile ilgili usul ve esasları belirlemek,

11. Genel Müdür tarafından verilecek benzer görevleri yapmak.

4. İlaç ve Tıbbi Malzeme Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı

1. Kurumca finansmanı sağlanan beşeri ilaçların teminine yönelik sözleşme/protokol metinlerini hazırlamak, yürütümünü koordine etmek

2. Kurumca finansmanı sağlanan protez, ortez, iyileştirme araç ve gereçlerin teminine yönelik sözleşme/protokol metinlerini hazırlamak, yürütümünü koordine etmek,

3. İlaç ve tıbbi malzeme sözleşme/protokollerine ilişkin görüş, talep ve şikayetleri değerlendirerek karara bağlamak,

4. İlaç ve tıbbi malzeme ödeme ve fatura inceleme usul ve esaslarını belirlemek,

5. İlaç ve tıbbi malzeme sağlayıcılarının eğitim ve denetimine yönelik işlemleri yürütmek,

6. Şahıslarca temin edilen ilaç ve tıbbi malzemelerin ödenmesine ilişkin usul ve esasları belirlemek,

7. İşverenin, genel sağlık sigortalısı ve üçüncü kişilerin sorumluluğu nedeniyle kurumca karşılanan ilaç ve tıbbi malzeme bedellerinin tahsili ile ilgili usul ve esasları belirlemek,

8. Genel Müdür tarafından verilecek benzer görevleri yapmak.

5. İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığı

1. GSS harcamalarının gerçek zamanlı olarak takibini yapmak, politika değişikliklerinin, yeni ikincil mevzuatın ve ikincil mevzuat değişikliklerinin GSS bütçesine yapacağı finansal etkileri hesaplamak,

2. Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerine ilişkin, ödeme kurallarını tanımlamaya baz teşkil edecek kararlara yönelik gerekli araştırma ve analizleri yapmak ve görüş oluşturmasına destek vermek,

3. Veri toplama planını hazırlamak, veri toplama aktivitelerini koordine etmek, toplanan verilerin analizini gerçekleştirmek, veri toplama ve istatistiki analiz raporlarını kullanarak sağlığa ilişkin değerlendirmeler yapmak,

4. İstatistiki analiz ve değerlendirme sonuçlarını kullanarak sağlığa ilişkin izleme ve değerlendirme faaliyet raporunu hazırlamak,

5. Kurum içi ve Kurum dışına verilecek olan sağlığa ilişkin verilerin tek elde toplayarak raporlanması işlemlerini yürütmek, bu konuda Kurum içi ve Kurum dışından gelen talepleri değerlendirmek,

6. MEDULA-Sağlık Hizmet Sunucuları sistemi üzerinde gerekli düzenlemeleri yaparak sistemin takip ve kontrolünü sağlamak,

7. GSSGM’ nin personel, satın alma ve idari bütçenin kullanımı konularında, İnsan Kaynakları, Destek Hizmetleri ve Bütçe ve Muhasebe Daire Başkanlıkları ile iletişimini ve koordinasyonunu sağlamak,

8. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’nun toplantı ücretlerinin hesaplanmasına ilişkin bilgilerin takibini yapmak,

9. Genel Müdür tarafından verilecek benzeri görevleri yapmak,

6. Proje Geliştirme Daire Başkanlığı

1. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün görev alanına giren konularda proje önerileri oluşturmak, Kurum içi veya dışından gelen proje önerilerini değerlendirmek, proje çalışmalarına katılmak ve destek vermek, projeleri bir program doğrultusunda yürütmek ve koordine etmek,

2. Genel Sağlık Sigortası kapsamında, Dünya Bankası, Avrupa Birliği ve benzeri fonlardan yararlanılmasına ilişkin teknik dokümanların hazırlanması konularında proje yönetimini sağlayan birimlere teknik destek vermek,

3. Strateji ve Kurumsal performans ile ilgili üst yönetim kararlarına Genel Müdürlükte uyumu sağlamak ve Genel Müdürlükteki strateji ve performans ile ilgili çalışmaları üst yönetime iletmek,

4. Genel Sağlık Sigortalılarını ve sağlık hizmet sunucularını Kurumun genel sağlık sigortasına ilişkin uygulamaları hakkında bilgilendirmeye ve bilinçlendirmeye ilişkin içerikleri hazırlamak,

5. Çağrı ve Yardım Merkezinde sunulan GSS’ ye ilişkin içeriği (bilgilendirme, yönlendirme amaçlı) hazırlamak,

6. Kurumun Basın ve Halkla İlişkiler Müşavirliğinin yürüttüğü çalışmalara katılmak,

7. Genel Müdür tarafından verilecek benzeri görevleri yapmak,

7. Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı:

1. Kurum Sağlık Kurulu ve Yüksek Sağlık Kurulu’nun tespit ve kararlarına esas olacak ikincil mevzuatı (yönetmelik, tebliğ, genelge vb.) hazırlamak,

2. Malul sayılmaya ve maluliyet kontrollerine ilişkin usul ve esasların tespiti çalışmalarını yürütmek,

3. Sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanma, hesaplanması, başlangıcı ve birden çok iş kazası ve meslek hastalığı halinin tespitine ve kontrollerine yönelik usul ve esasların tespiti çalışmalarını yürütmek,

4. İş kazası, meslek hastalığı, maluliyet, vazife malullüğü, sürekli iş göremezlik durumlarına ilişkin sağlık kurulu raporlarının usul ve esaslarının tespiti çalışmalarını yürütmek,

5. Kurumun ilgili birimlerinden iletilmiş olan maluliyet, vazife malullüğü, kısa vadeli sigorta kollarından gelir bağlanmasına ilişkin bölge sağlık kurulları oluşturuluncaya kadar sağlık kurulu raporlarının ön incelemesini yaparak evrakı değerlendirilmek üzere kurula iletmek, kuruldan çıkış işlemlerini yerine getirmek,

6. Kurum Sağlık Kurulu’nun çalışmalarını koordine etmek, raporlamalarını yapmak ve iletişimini gerçekleştirmek,

7. Mahkemelerden intikal eden görev alanına ilişkin dava dosyalarını inceleyerek görüş bildirmek,

8. Görev alanında Kurum aleyhine açılmış davalar ile ilgili Hukuk Müşavirliğine Daire Başkanlığınca yapılan işlemler hakkında bilgi vermek,

9. Kurum Sağlık Kurulu’nun vermiş olduğu kararlara ilişkin itirazların ve kurum dışından gelen taleplerin ön incelemesini yaparak evrakı değerlendirmek üzere Yüksek Sağlık Kurulu’na iletmek,

10. Yüksek Sağlık Kurulu’nun çalışmalarını koordine etmek, raporlamalarını yapmak ve iletişimini gerçekleştirmek,

11. Kurum tabiplikleri ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek,

12. Genel Müdür tarafından verilecek benzeri görevleri yapmak.

Yukarıda görev ve sorumlulukları belirtilen Daire Başkanlıklarından Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Daire Başkanlığına Dr. Halil AKÇE, İlaç ve Tıbbi Malzeme Mevzuat Daire Başkanlığına Dr. Hanefi GÖK, Sağlık Hizmeti Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığına Dr. Süleyman HAKBİLEN, İlaç ve Tıbbi Malzeme Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığına Dr. Ali MUMCU, İzleme ve Değerlendirme Daire Başkanlığına Mehmet ÖZDEMİR, Proje Geliştirme Daire Başkanlığına Dr. Hüseyin ÖZBAY, Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına Dr. L.Zerrin ÖNAL atanmış bulunmaktadır.

Yukarıda belirtilen Daire Başkanlıklarının yazışma adresleri ve iletişim bilgileri Genelge ekinde belirtilmektedir.

Bilgi edinilmesini ve gereğinin buna göre yapılamasını rica ederim.

EK: 1 Liste (Daire Başkanlıkları İletişim Adresleri)

EK:

İLETİŞİM BİLGİLERİ VE ADRES LİSTESİ

SAĞLIK POLİTİKALARINI GELİŞTİRME VE MEVZUAT DAİRE BAŞKANLIĞI