SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı

GENELGE

2009 -39

Tarih               : 06.03.2009

Konu               : Bölge Sağlık Kurulları ve Maluliyet İşlemleri

Bilindiği üzere, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 1.10.2008 tarihinde yürürlüğe girmiş, anılan Kanun ile Kurum Sağlık Kurullarına; Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeler incelenmek suretiyle; bu Kanununa göre sigortalı sayılanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarının çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarını belirleme görevi verilmiştir.

5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki Sigortalılarımız ve hak sahiplerinin mağduriyetlerine sebebiyet vermeden, dosya değerlendirme süreçlerini kısaltabilmek, maluliyet taleplerini bölgelerinde ivedilikle sonuçlandırabilmek, yetersiz yada eksik bilgi ile düzenlenmiş raporların hazırlandığı hastaneler ile iletişim sağlayabilmek amacı ile Yönetim Kurulumuzun 22.01.2009 tarih, 2009/03 sayılı kararı ile Bölge Sağlık Kurullarının dokuz ilde oluşturulması kararı alınmıştır. Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığımız Koordinatörlüğünde, illerimiz bünyesinde Bölge Sağlık Kurullarının oluşturulması ve mevzuat eğitimleri yerine getirilmekte olup, Bölge Sağlık Kurulları ve kendilerine bağlı iller aşağıda yer almaktadır:

A) BÖLGE SAĞLIK KURULLARININ DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR:

Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri ile Sosyal Güvenlik Merkezlerinden Bölge Sağlık Kurullarına intikal ettirilecek maluliyet dosyalarında aşağıda belirtilen hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.

1- Bölge Sağlık Kurulları sadece 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki Sigortalılarımız ve hak sahiplerinin maluliyet talepleri ve kontrol muayeneleri işlemlerini karara bağlayacak olup, diğer (iş kazası, meslek hastalığı yada Yüksek Sağlık Kuruluna inceletilecek v.b.) dosyalar Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına intikal ettirilecektir.

2- Bölge Sağlık Kurulları, 1.10.2008 tarihinden sonra yapılan maluliyet talepleri ve kontrol muayenelerinde “Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği” esaslarına uygun dosya ve sağlık kurulu raporları üzerinden Yönetmeliğin EK-1 Arıza/hastalık listesini kullanarak; 1.10.2008 tarihinden önce malul sayılmış ve kontrol muayenesine tabii tutulmuş sigortalılarda ise ”Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü” hükümlerine göre işlem yapacaktır.

3- Bölge Sağlık Kurulları tereddütte kaldığı konuları Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı koordinasyon merkezi ile paylaşacaktır.

4- Bölge Sağlık Kurullarının karara bağladığı dosya istatistik bilgileri her ayın sonunda Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı koordinasyon merkezine iletilecektir.

B) SAĞLIK KURULLARINA DOSYA HAZIRLAYAN BİRİMLERİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN HUSUSLAR

Kanunun 107. maddesi hükmüne dayanılarak hazırlanan; “Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği” 28.8.2008 tarih ve 26981 sayılı, “Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği” 11.10.2008 tarih ve 27021 sayılı, anılan Kanunun malullük hükümleriyle getirilen hak ve yükümlülükler ile malullük işlemlerine ilişkin usul ve esasları belirlemek üzere, “ 5510 Sayılı Kanunun 4. Maddesinin Birinci Fıkrasının (a) ve (b) Bendi Kapsamında Sigortalı Olanlar İle Bunların Hak sahibi Çocuklarının Maluliyet İşlemleri Hakkında Tebliğ” ise 28.9.2008 tarih ve 27011 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiş bulunmaktadır. Bu konuda hazırlanmış mevzuat çerçevesinde, Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri ile Sosyal Güvenlik Merkezlerinden Sağlık Kurullarına intikal ettirilecek maluliyet dosyalarında aşağıda belirtilen hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir:

1- Sağlık kurulu raporlarının ve ilgiliye ait maluliyet dosyasının Sağlık Kurullarına gönderilmesi sırasında, gönderilen üst yazıda sigortalının talebi ve/veya talep edilen konu veya mevzuatın (Kanun, Yönetmelik vb) yazı içeriğine yazılmasına,

2- Sigortalının ilk işe giriş tarihinin üst yazı da bulunmasına,

3- Maluliyete ilişkin belgelerin her gönderilişinde, dosyada bulunan sağlık kurulu raporlarının tarih ve sayılarının mutlak surette üst yazıda belirtilmesine,

4- Sigortalının maluliyet talebini içeren dilekçesinin dosya içerisine konulmasına,

5- Sigortalının, ilk işe giriş sağlık raporu (bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair beyan veya dosyanın gönderilişine ait yazıya not düşülmesine),

6- Erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süre belgesi, sigortalı askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren sağlık raporu bulunmasına,

7- Sevk sonucu usulüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbi belgelerin dosya içerisine konulmasına,

8- Sigortalının maluliyete sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önceleri başvurulan sağlık kuruluşlarından temin edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizlerin dosya içinde yer almasına,

9- Kurumumuzca sigortalıyla ilgili daha önce verilmiş bir maluliyet kararı mevcutsa, bunun bir örneği ile dayanağı rapor ve bu belgelerin dosya içerisinde mevcut olduğuna dair kontrol listesinin oluşturularak, ilgili şef tarafından paraflanmasına,

10- Sigortalının birden fazla sicil numarası var ise iptal-ipka işleminin yapılmasına,

11- Dosyalar, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 55. ve yukarıda belirtilen Tebliğin 8. maddesinde belirtilen belgeleri içerecek şekilde eksiksiz olarak düzenlenerek, hazırlanan evraklar telli dosya içine takılarak dosya kapağı içine dizin pusulası eklenmiş olarak Sağlık Kurullarına gönderilmesine,

12- Maluliyet kararı verilebilmesi için hakkında ek bilgi ve yeni muayene istenen sigortalının, bu belgeleri de tamamlandıktan sonra bu belgeler iade edilen dosya ile birleştirilerek dosyanın tamamının gönderilmesine,

13- Kontrol Muayenesi için temin edilen sağlık kurulu raporu ve dayanağı belgeler yukarıda belirtilen Tebliğ’in “Kontrol Muayene İşlemleri” başlıklı 11 inci maddesinin 7. fıkrasında belirtilen şekilde, daha önce verilmiş red kararlarına yeni rapor almak suretiyle itiraz edilmesi halinde de red kararına dayanak teşkil eden tüm rapor ve evrakları içerir dosyanın gönderilmesine dikkat edilecektir.

14- Sağlık Kurullarından çıkan kararlara sigortalılarımız veya hak sahipleri tarafından yapılan itirazlarda, dosya karara bağlanmış şekli ile aynen muhafaza edilerek ilgilinin dilekçesi ile birlikte Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Karara esas olmayan yeni bir sağlık kurulu raporu temin edilerek itiraz edilmesi halinde mevzuatımız gereği tekrar sağlık kurulları tarafından değerlendirilmektedir. Yukarıda bahsedildiği üzere, Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirilmesi talep edilen dosyalara hiçbir şekilde ek yeni bir sağlık kurulu raporu konulmamasına özen gösterilmelidir.

15- 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki Sigortalılarımız ve hak sahiplerinin maluliyet ek bilgi yapılan dosyaları bundan böyle, diğer dosyalarımızda olduğu gibi bölgelerinde muhafaza edilecektir.

1 NİSAN 2009 tarihi itibari ile 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki Sigortalılarımız ve hak sahiplerinin maluliyet tespiti veya kontrol muayeneleri için hazırlanmış olan dosyaların Bölge Sağlık Kurullarına; diğer illerin ise Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına, yukarıda açıklanan konulara dikkat edilerek gönderilmesi gerekmektedir.

Bilgilerinizi ve gereğini önemle rica ederim.