Tarih : 07.09.2009
Konu : Danıştay Kararı
Türk Dişhekimleri Birliği tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava neticesinde, Danıştay Onuncu Dairesinin 25.11.2008 tarih ve 2008/9164 E. sayılı kararı ile “29.09.2008 tarih ve 27012 mükerrer Resmi Gazete’de yayımlanan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin (8.2) numaralı maddesinin 8. fıkrasında yer alan “Serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze ilişkin bedellerin ödenmesinde, SUT eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınır.” kuralının ve 24.1.1.3.1 maddesinde yer alan “(diş tedavileri EK–7 Listesine) göre faturalandırılır.” ibaresinin, yürütümü durdurulmuş olması nedeniyle;
Kurumumuzca 28.01.2009 tarih ve 2009/18 sayılı Genelge yayımlanarak serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya protezlerin Kurumca ödenecek bedelleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca yeniden belirleninceye ve serbest diş hekimi muayenehaneleri ile sözleşme yapılıncaya kadar, anılan tebliğin “8.2.Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi” başlıklı maddesi yürürlükten kaldırılmış ve 24.1.1.3.1 maddesinin son cümlesi “SUT eki EK-8 listesinde yer alan tutarlar üzerinden ücretlendirilir.” şeklinde yeniden düzenlendiği bildirilmiştir.
Yine 31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile de aynı yönde düzenleme yapılmıştır.
Bu kez Isparta Dişhekimleri Odası tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava neticesinde, Danıştay Onuncu Dairesinin 14.07.2009 tarih ve 2009/3984 E.sayılı kararı ile ‘31.01.2009 tarih ve 27127 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin yürütülmesinin durdurulmasına’ karar verilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 72. maddesi gereği ağız ve diş sağlık hizmetleri dahil Kurumumuzca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerinin belirleme yetkisi Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna verilmiş olması, 73. maddesi gereği acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmesinin mümkün bulunmamaktadır.
Ancak 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu’nun 28. maddesinde ‘Danıştay, bölge idare mahkemeleri, idare ve vergi mahkemelerinin esasa ve yürütmenin durdurulmasına ilişkin kararlarının icaplarına göre idare, gecikmeksizin işlem tesis etmeye veya eylemde bulunmaya mecburdur’ hükmü doğrultusunda Kurumumuz kapsamındaki kişilerin ağız ve diş sağlığı hizmetleri için özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemeler yapılmıştır.
1- Sevk İşlemleri;
(a) Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurumunca en az bir diş hekiminin de yer aldığı sağlık kurulu raporu ile kron ve protez tedavisine 180 gün, dolgu tedavisine 60 gün, diğer diş tedavilerine de 90 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sağlık kurulu raporunda yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurumundaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.
Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurumunca düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, eşinin veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler. Bu şekilde, sağlık kurulu raporunda onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmeyecektir.
(b) %40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler.
Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
“Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun onaylı bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.
2- Ödeme İşlemleri;
(a) (1) numaralı maddede belirtilen düzenlemelere uygun olarak sevki yapılan kişilerin Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya protez bedelleri Türk Dişhekimleri Asgari Ücret Tarifesinde yer alan fiyatları tavan olmak üzere yapılan işleme ait fatura bedelini aşmamak üzere ödenir.
(b) SUT eki EK-7 Listesinde (*) işaretli olan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
3- Kurumumuzca yayımlanan 28.01.2009 tarih ve 2009/18 sayılı Genelge yürürlükten kaldırılmıştır.
Bu Genelge 07.09.2009 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Bilginizi ve gereğini rica ederim.
(*) 2010/41 sayılı Genelge ile yürürlükten kaldırılmıştır.