T C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

GENELGE

2009 / 136(*)
 

Tarih: 13.11.2009

Konu: Dosya Düzeni

Sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde Kurumumuz sigortalıları ve hak sahiplerinin maluliyet ve sürekli iş göremezlik halleri ile kontrol muayenelerinde hastaneye sevk ve dosya hazırlık işlemlerinde düzenlenecek dosyalarının eksiksiz olması büyük önem taşımaktadır.

Kurumumuzca yapılacak işlemlerin en kısa sürede sonuçlandırılabilmesi ve gereksiz yazışmalar ile sigortalının mağduriyetinin önlenmesi için dosyaların tanziminde aşağıda belirtilen hususlara dikkat edilerek dosya intikalinin sağlanması gerekmektedir.

Sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezlerince veya merkez teşkilatı ilgili daire başkanlıklarınca, Kurumumuz sigortalıları ve hak sahiplerinin maluliyet ve sürekli iş göremezlik tespitlerine yönelik hazırlanan dosyalarda aşağıda belirtilen evrak mutlaka bulundurulacak ve servis yetkilisince dosya kapağında bulunan kontrol listesinde bu evrakın bulunduğuna dair işaretleme ve kontrol imzası atılacaktır. Evrakın eksik gönderilmesine ve dolayısı ile vatandaş mağduriyetine sebep olunması halinde, dosyayı hazırlayan servis şefi ve il müdür yardımcısı durumdan sorumlu tutulacaktır.

Malulen emeklilik veya sürekli iş göremezlik oran tespiti talepleri veya bu durumdaki sigortalıların kontrol muayeneleri nedeniyle tanzim edilecek dosyalarda bulunması gereken bilgi ve belgeler ile bunların taşıması gereken özellikler aşağıda bildirilmiştir.

A. Sevk İşlemleri

Kurumumuz sigortalıları ve hak sahiplerinin maluliyet ve sürekli iş göremezlik halleri ile kontrol muayenelerinde maluliyet ve iş kazası tespitine esas teşkil edecek sağlık kurulu raporları; Sağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastaneleri, Devlet Üniversite Hastaneleri veya Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı Askeri Hastanelerince düzenlenecektir. İl sınırları içerisinde bu hastanelerin bulunmaması halinde Sağlık Bakanlığı tam teşekküllü hastanelerince sağlık kurulu raporu düzenlenebilir.

Meslek hastalıklarının tespitine esas teşkil edecek sağlık kurulu raporları ise Sağlık Bakanlığı Meslek Hastalıkları Hastanelerince veya Devlet Üniversite Hastanelerince düzenlenecektir.

Sevk verilen sigortalılarımıza maluliyet raporları yerine genellikle özür oranını içerir rapor tanzim edildiği görülmekte olup hastane sevk yazılarında; Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği esaslarına göre malulen emeklilik talebi dikkate alınarak rapor düzenlenmesi ve raporlandırma aşamasında kullanılan dayanağı tıbbi belgelerin de gönderilmesi gerektiği bildirilecektir.

B. Maluliyet Dosyasında Bulunması Gereken Belgeler

Sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde Kurumumuz sigortalıları için hazırlanmış olan Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne veya Bölge Sağlık Kurullarına gönderilecek maluliyet dosyaları içerisinde;

1. Maluliyet talep dilekçesi,

2.  İlk işe giriş bildirgesi (daha önce var olan hizmetleri birleştirilerek maluliyet
değerlendirmesinde esas alınacak ilk işe giriş tarihinin üst yazıda bildirilmesi),

3.   Erkek sigortalılar için askerlik süre belgesi, eğer sigortalı askerlikten muaf tutulmuş ise buna ait asker hastanesince düzenlenmiş ayrıntılı muayene bulgularını içeren sağlık raporu (askerlik sakat raporu),

4.   İlk işe giriş sağlık raporu, bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair yazılı beyan,

5.   Sevk sonucu sağlık tesisince usulüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporu aslı ve dayanağı tıbbi belgeler,

6.   Sigortalının mevcut rahatsızlığı ile ilgili daha önce almış olduğu raporlar, tıbbi belge ve epikrizlerin (çıkış özeti) birer örneği,

7.   Kurumumuzca sigortalı ile ilgili daha önce verilmiş bir maluliyet kararı mevcut ise bir örneği ile dayanağı olan rapor ve diğer belgeler,

8. Dosya içerisinde mevcut belgelere dair kontrol listesi, kontrol eden yetkilinin isim ve imzası, bulunmalıdır.

C. İş Kazası Dosyasında Bulunması Gereken Belgeler

Sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde Kurumumuz sigortalıları için hazırlanmış olan iş kazası dosyaları içerisinde;

1.  İlk işe giriş sağlık raporu, bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair yazılı beyan,

2.  Sigortalı askerlikten muaf tutulmuş ise buna ait asker hastanesince düzenlenmiş ayrıntılı muayene bulgularını içeren sağlık raporu (askerlik sakat raporu),

3.  Olayın iş kazası olup olmadığını net olarak belirtir tahkikat raporu ve tutanaklar, 

4.   İş kazasından sonra başvurduğu hastanelerde görmüş olduğu tedavi, ameliyat bilgilerini içerir epikrizleri (çıkış özeti) ve varsa ameliyat notları,

5.   Sigortalının tedavileri tamamlandıktan sonra son durumunu gösterir, ‘‘çalışır/çalışamaz’’ tarihini bildiren sağlık kurulu raporu, temin edilememesi halinde üst yazıda geçici iş göremezlik ödeneğinin verildiği sürenin belirtilmesi,

6.   Dosya içerisinde mevcut belgelere dair kontrol listesi, kontrol eden yetkilinin isim ve imzası, bulunmalıdır.

D. Meslek Hastalıkları Dosyasında Bulunması Gereken Belgeler

Kurumumuz 4(a) ve 4(b) sigortalılarının meslek hastalığı tespiti, meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü azalma oranı (sürekli iş göremezlik derecesinin) belirlenmesi işlemleri Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı bünyesinde oluşturulan Meslek Hastalıkları Sağlık Kurulu tarafından yerine getirilmektedir.

01/10/2008 tarihi itibari ile meslek hastalığı şüphesiyle sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezlerine başvuran ve sevk verilen Kurumumuz sigortalıları için hazırlanmış olan meslek hastalıkları dosyaları içerisinde bulunması gereken belgeler ve bilgiler 2008-113 sayılı Genelge (Meslek Hastalığı Tespiti İşlemleri) ile duyurulmuş olup dosyaları içerisinde;

1.  İlk işe giriş sağlık raporu, bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair yazılı beyan,

2.  Sigortalının çalışma süre ve koşullarını belirleyen mesai listesi yada listeleri,

3.  Kurumumuz adına, daha önce meslek hastalığı tespit edilmiş, kontrol muayenesi yada hastalığında artma sebebi ile müracaat eden sigortalıda; daha önce meslek hastalığı tespitinin yapıldığı T.C. Sağlık Bakanlığı Meslek Hastalıkları Hastanesine ait   hasta  arşiv dosyası ile yeni sağlık kurulu raporu aslı ile dayanağı tıbbi belgeler,

4.  İlk tespit ise yeni açılmış dosyası ile, yeni sağlık kurulu raporu aslı ve dayanağı tıbbi belgeler,

5.  İşyerinde yapılmış olan periyodik muayene raporları yada onaylı örnekleri,

6.  Dosya içerisinde mevcut belgelere dair kontrol listesi, kontrol eden yetkilinin isim ve imzası, bulunmalıdır.

E. Sağlık Kurullarınca Ek Bilgi ve Belgeye İhtiyaç Duyulduğu Durumlarda Dikkat Edilecek Hususlar

Kurumumuz sigortalıları ve hak sahiplerinin maluliyet ve sürekli iş göremezlik halleri ile kontrol muayenelerinde yapılacak olan tespitlerde vatandaş mağduriyetine sebep olunmaması, ayrıca yanıt bekleyen vatandaşlarımızın kötü niyetli kişilerce yanlış yönlendirilmelerine fırsat verilmeksizin Kurumumuz görevli personelinin sonuç yada ek bilgilerde sigortalılarımızın sorularını ayrıntılı olarak yanıtlamaları, sağlık kurullarınca tıbbi bilginin yeterli olmadığı durumlarda tekrar sevk verilmesi gerektiğinde; sevk verilen eğitim araştırma hastanesi veya üniversite hastanesinde istenilen ek bilgide belirtilen kliniğin/kliniklerin mevcut olmasına dikkat edilmesi gerekmektedir.

İstenen ek bilgi ve belgeler ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine intikal ettiğinde, belgelerin tam ve doğru olarak temin edildiğinden emin olunduktan sonra tüm dosyası ile birlikte Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne veya Bölge Sağlık Kuruluna gönderilecektir.

Dosyanın gönderiliş üst yazısında, dosyada bulunan sağlık kurulu raporlarının tarih ve sayıları mutlak surette belirtilecektir.

Ek bilgi ve belgelerin temininden sonra Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne intikal eden dosyalarda karşılaşılan aksaklıklardan yola çıkılarak bazı hatırlatmalar aşağıda belirtilmiştir:

1. Yeni sağlık kurulu raporu istendiğinde;

-  Eski tarihli sağlık kurulu raporu,

-  Yeni tarihli ancak işlemlere esas teşkil etmeyecek, usulüne uygun düzenlenmemiş olan sağlık kurulu raporu,

-  Sağlık kurulu raporu yerine epikriz (çıkış özeti) veya başka bir tıbbi evrak,

-  Sağlık kurullarınca ismen bildirilmesi halinde, bildirilen hastane dışında düzenlenen ve bu durumun nedeninin bildirilmediği sağlık kurulu raporu,

-  Ek  bilgi  ile istenen  branşların/kliniklerin muayenelerinin  yer almadığı   eksik düzenlenmiş sağlık kurulu raporu, gönderilmemelidir.

2. Epikriz (çıkış özeti) istendiğinde;

- Epikriz yerine sağlık kurulu raporu,

-   “İlk kez tanı aldığı döneme ait epikriz” istenmiş ise ilk tanı aldığı tarihe değil daha sonraki dönemlere ait,

-   Tarih bildirmeyen, hasta isminin bulunmadığı, doktor kaşesi ve imzası bulunmayan epikrizler, gönderilmemelidir.

3. Tıbbi doküman istendiğinde;

-  Tarihsiz ise,

-  Hastanın kimlik bilgileri yer almıyor ise,

-  Belgenin aslı veya resmi onaylı fotokopisi değil ise,

-  Anlaşılır düzeyde okunabilir değil ise, gönderilmemelidir.

Ek bilgi ve belgeler temin edildikten sonra dosyası ile birleştirilerek ilgili Sağlık Kurullarına gönderilecektir.

Sağlık kurulu raporları, dayanağı tıbbi belge ve radyografiler ile diğer tüm belgelerin dosya ebatlarına uygun olarak takılmadığı, dosya içi evrak ve radyografilerin tomar şeklinde zımbalanarak sağlıksız olarak gönderildiği ve bu durumun dosya gidiş gelişlerinde evrak kaybına neden olduğu görüldüğünden, bu hususa özen gösterilerek belge kaybını önleyecek ve arşivlemede kolaylık sağlayacak dosyalama sistemi kullanılmalıdır.

Kurumca verilen maluliyet ve sürekli iş göremezlik kararlarına itiraz olması halinde, itiraz merciinin Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu olduğu konusunda bilgi verilerek, Yüksek Sağlık Kurulunda incelenmesine ilişkin talep dilekçesi ile birlikte dosyası Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına iletilecektir.

Bu Genelgenin yayımlanmasıyla, daha önceki Genelge ve Genel Yazıların bu Genelgeye aykırı hükümleri yürürlükten kaldırılmıştır.

Bilgilerinizi ve gereğini rica ederim.

EKLER:

1-  Maluliyet Dosyasına Ait Kontrol Listesi

2-  İş Kazası Dosyasına Ait Kontrol Listesi

3-  Meslek Hastalıkları Dosyasına Ait Kontrol Listesi

MALULİYET DOSYASINA AİT KONTROL LİSTESİ

1.  Maluliyet talep dilekçesi,

2.  İlk işe giriş bildirgesi,

3.  Erkek sigortalılar için askerlik süre belgesi,

4.  Eğer sigortalı askerlikten muaf tutulmuş ise buna ait askeri hastanece düzenlenmiş ayrıntılı muayene bulgularını içeren sağlık raporu (askerlik sakat raporu),

5.  İlk işe giriş sağlık raporu veya beyanı,

6.  Sevk sonucu sağlık tesisince usulüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporu aslı ve dayanağı tıbbi belgeler,

7.  Sigortalının mevcut rahatsızlığı ile ilgili daha önce almış olduğu raporlar, tıbbi belge ve epikrizlerin (çıkış özeti) birer örneği,

8.  Kurumumuzca sigortalıyla ilgili daha önce verilmiş bir maluliyet kararı mevcutsa, bunun bir örneği ile dayanağı olan rapor ve diğer belgeler,

Yukarıda belirtilen belgelerin sigortalının maluliyet dosyasında tam ve eksiksiz bulunduğu tarafımca kontrol edilmiştir.

İŞ KAZASI DOSYASINA AİT KONTROL LİSTESİ

1.  İlk işe giriş sağlık raporu veya beyanı,

2.  Olayın iş kazası olup olmadığını net olarak belirtir tahkikat raporu veya belge veya tutanaklar,

3.    İş kazasından sonra başvurduğu hastanelerde görmüş olduğu tedavi,   ameliyat bilgilerini içerir epikrizleri (çıkış özeti) ve varsa ameliyat notları,

4.    Sigortalının tedavileri tamamlandıktan sonra   son durumunu gösterir ve “çalışır” tarihini bildiren sağlık kurulu raporu aslı,

Yukarıda belirtilen belgelerin sigortalının iş kazası dosyasında tam ve eksiksiz bulunduğu tarafımca kontrol edilmiştir.

MESLEK     HASTALIKLARI     DOSYASINA     AİT KONTROL LİSTESİ

1.  İlk işe giriş sağlık raporu veya beyanı,

2.  Sigortalının çalışma süre ve koşullarını belirleyen mesai listesi veya listeleri,

3.  Geçmişi bulunan dosya ise; T.C. Sağlık Bakanlığı Meslek Hastalıkları Hastanesine ait hasta arşiv dosyası,

4.  Sevk sonucu sağlık tesisince usulüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporu aslı ve dayanağı tıbbi belgeler,

5.   İş yerinde yapılmış olan periyodik muayene raporları yada onaylı örnekleri bulunmalıdır.

Yukarıda belirtilen belgelerin sigortalının meslek hastalığı dosyasında tam ve eksiksiz bulunduğu tarafımca kontrol edilmiştir.