T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Daire
Başkanlığı
GENELGE
2010/41(*)
Tarih : 29.03.2010
Konu : Danıştay Kararı
Bilindiği üzere 07.09.2009 tarihinde yayımlanan 2009/110
sayılı Genelge’nin “1- Sevk İşlemleri” maddesinin (a) bendi ile “Müracaat
edilen sözleşmeli resmi sağlık kurumunca en az bir diş hekiminin de yer aldığı
sağlık kurulu raporu ile kron ve protez tedavisine 180 gün, dolgu tedavisine 60
gün, diğer diş tedavilerine de 90 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve
kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine,
Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık
kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sağlık kurulu
raporunda yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve
sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurumundaki diş hekimlerince
tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.” şeklinde düzenleme yapılmıştır.
Türk Dişhekimleri Birliği
tarafından Kurumumuz aleyhine açılan dava neticesinde, Danıştay Onuncu
Dairesinin 08.02.2010 tarih ve 2009/11954 E. Sayılı Kararı ile “07.09.2009
tarih ve 2009/110 sayılı Genelgenin 1-(a) maddesinin birinci cümlesindeki “…de
yer aldığı sağlık kurulu raporu ile…” ve “…180 gün, …60 gün, …90 gün içinde”
ibareleri ile ikinci cümlesindeki “…sağlık kurulu raporunda …” ibaresinin
yürütümü durdurulmuş ve karar 01.03.2010 tarihinde Kurumumuza tebliğ
edilmiştir.
2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanununun 28.
maddesi birinci fıkrasında yer alan “Danıştay, bölge idare mahkemeleri, idare
ve vergi mahkemelerinin esasa ve yürütmenin durdurulmasına ilişkin kararlarının
icaplarına göre idare, gecikmeksizin işlem tesis etmeye veya eylemde bulunmaya
mecburdur” hükmü yer almaktadır.
Bu nedenle Kurumumuz kapsamındaki kişilerin ağız ve
diş sağlığı hizmetleri için özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla
sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde
yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen düzenlemelere
uyulacaktır.
A- Sevk İşlemleri;
1) %40 ve
üzerinde özürlü kişiler hariç olmak üzere kapsamdaki kişilerin özel sağlık
kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve
kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için
Sağlık Bakanlığına bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri (ADSM) tarafından
tedavinin sağlanamaması nedeniyle sevk edilmiş olmaları zorunludur.
2) %40 ve
üzerinde özürlü kişilerin özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla
sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde
yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için özürlülük durumunu belgelendirmek
suretiyle müracaat ettikleri Kurumla sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti
verilen sağlık kurum veya kuruluşunda tedavilerinin sağlanamaması nedeniyle
sevk edilmiş olmaları şarttır. Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim
kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri lokal
anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale
gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon
uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale
uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile
müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi
gerekmektedir.
“Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere
Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak
düzenlenmiş raporun bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.
3)
Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile
Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş
ünitelerine yapılacak sevkler Genelge eki “Diş Tedavileri Sevk Formu”
düzenlenmek suretiyle yapılacaktır.
4) Özel
sağlık kurum veya kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve
kuruluşlarınca yapılan diş tedavileri sonrasında, Genelge eki sevk belgesini
düzenleyen sağlık hizmeti sunucusunca “Diş Tedavileri Sevk Formu”nda yer alan
tedavinin yapıldığına dair bölümün doldurularak onaylanması gerekmektedir.
B- Ödeme İşlemleri
1) Özel
sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ağız ve diş sağlığı hizmetleri, SUT eki EK-7
Listesinde yer alması şartıyla yürürlükte olan “Türk Dişhekimleri
Birliği Asgari Muayene ve Tedavi Ücret Tarifesi”nde yer alan fiyatlar tavan
olmak üzere, fatura tutarı üzerinden ödenir. Kurumla sözleşmesi olmayan resmi
sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ağız ve diş sağlığı hizmetleri ise SUT eki
EK-7 Listesi üzerinden ödenir. Ödemelerde SUT eki EK-7 Listesinde süre ve adet
ile ilgili faturalamaya ilişkin hükümlere uyulacaktır.
2) Hastalar,
başvurdukları Kurum ile sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık
kuruluşunca/kurumunca düzenlenen sevke ilişkin belgede imzası bulunan hekimin
kendisinin, birinci derece yakınının veya bunların ortaklarının özel
muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler. Bu
şekilde, sevk belgesinde onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu
veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler
ödenmeyecektir.
3) Kurumla
sözleşmesi olmayan özel sağlık kurum veya kuruluşlarında yapılan protez
tedavileri için malzeme dahil döküm işçilik ücreti ödenmez.
4) SUT eki
EK-7 Listesinde (*) işaretli olan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi
için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından
yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
C-Yürürlük;
Bu Genelge 29 Mart 2010 tarihinden itibaren geçerli
olmak üzere yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Kurumumuzca yayımlanan 07.09.2009 tarih ve 2009/110
sayılı Genelge yürürlükten kaldırılmıştır.
Bilginizi ve gereğini rica ederim.
Ek- 1- Diş Tedavileri Sevk Formu
DİŞ TEDAVİLERİ SEVK FORMU
|
SAĞLIK TESİSİ ADI |
POLİKLİNİK TARİHİ |
|
|
|
|
|
|
Hasta Adı Soyadı |
|
|
|
T.C. Kimlik No |
|
|
|
Provizyon numarası |
|
|
|
Hasta Telefon No |
|
|
|
Hasta Adresi |
|
|
|
Sevk Tanısı |
|
|
|
Sevk gerekçesi |
|
|
HASTANIN MEVCUT AĞIZ ŞEMASI
|
|
|
|
55 |
54 |
53 |
52 |
51 |
61 |
62 |
63 |
64 |
65 |
|
|
|
|
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
|
|
|
85 |
84 |
83 |
82 |
81 |
71 |
72 |
73 |
74 |
75 |
|
|
|
YAPILMASI GEREKEN TEDAVİLER (AÇIKLAMALAR)
|
Protez |
|
|
Cerrahi |
|
|
Konservatif
diş tedavisi |
|
|
Endodonti tedavi |
|
|
Röntgen |
|
|
Pedodonti |
|
|
Periodontoloji |
|
|
Ortodonti |
|
Sevki
Yapan Diş Hekimi
Hastane Başhekimi
Adı-Soyadı,
Kaşesi Kaşe ve Onayı
SEVK SONRASI KONTROL
Sevk formundaki işlemlerin yapıldığı
kontrol edilmiştir.
Kontrolü yapan diş hekimi:
Adı-Soyadı, Kaşesi