Tarih: 06.09.2011
Konu: Tıbbi malzeme işlemleri
Bilindiği üzere tıbbi malzeme temin ve ödemesine ilişkin işlemler Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği ve yürürlükteki Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) yanında değişik tarihlerde yayımlanan genelgeler ile yapılan düzenlemeler doğrultusunda yürütülmektedir.
Başkanlık Makamının 29.12.2010 tarihli ve 747 sayılı OLUR’ları ile Kurumumuz tarafından çıkarılan ve halen uygulanan genelgelerin, yürürlükte bulunan güncel mevzuata göre yeniden gözden geçirilmesi, güncellenmesi ve konu bazında tekleştirilmesi, yürürlükte olup işlerliği kalmamış olanların tasfiye edilmesi talimatları çerçevesinde aşağıda konu başlıkları ile belirtilen tıbbi malzemelere ilişkin işlemler, işbu Genelge doğrultusunda yürütülecektir.
1. Tıbbi Malzeme Bedellerinin Ödenmesinde İstenen Belgeler
Bilindiği üzere 27.06.2007 tarihli ve 26665 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumları Harcama Belgeleri Yönetmeliği” ile Kurumumuz harcamalarında ödeme belgesine bağlanacak kanıtlayıcı belgeler ile bunların şekil ve türleri belirlenmiştir.
Genel sağlık sigortası tarafından karşılanan tedavi giderlerinin kendilerine ödenmesine yönelik usul ve esaslar, Yönetmeliğin “Hane halkına yapılan transferler” başlıklı 45. maddesinde düzenlenmiştir.
Mezkur maddenin üçüncü fıkrasında;
“(3) Sigortalı tarafından karşılanan sigorta giderlerinin kendilerine ödenmesinde;
a) İlgili mevzuatına göre gerekli ise hastanın sevkine ilişkin belge,
b) Tıbbi malzemeye ilişkin reçete ile Beşeri Tıbbi Ürünler Ambalaj ve Etiketleme Yönetmeliği kapsamında karekodlu ilaçlar hariç olmak üzere, ilaç fiyat küpürlerinin ve barkod diyagramının yapıştırılmış olduğu reçete (Güvenli elektronik imzalı reçeteleme uygulamasına geçilen yerlerde kanıtlayıcı belge olarak ayrıca reçete aranmaz),
c) Fatura,
ödeme belgesine bağlanır.”
sekizinci fıkrasında ize;
“(8) Mevzuatı gereğince hekim veya sağlık kurulu raporuna göre ödeme yapılacağı belirtilen hallerde raporun da ödeme belgesine bağlanması gerekir.”
hükümlerine yer verilmiştir.
Bu itibarla şahıs ödemelerinde hangi belgelerin istenileceği aşağıda belirtilmiştir.
a) Ayaktan tedavi kapsamında genel sağlık sigortalısı tarafından karşılanan tıbbi malzeme bedellerinin kendilerine ödenmesinde istenilecek belgeler şunlardır:
1) Şahıs ödemesi talep dilekçesi (dilekçe örneği Genelge ekinde (Ek-1) yer almaktadır).
2) Reçete aslı.
3) Fatura aslı.
4) Kurum mevzuatında hekim veya sağlık kurulu raporuna göre ödeme yapılacağı belirtilen tıbbi malzemeler için rapor aslı (sürekli kullanılan tıbbi malzemeler için düzenlenen raporlar veya birden fazla tıbbi malzeme belirtilen raporlar için “aslı gibidir” onaylı fotokopisi).
5) Kurum mevzuatında tıbbi malzemenin teminine ilişkin veya fatura incelemelerine esas olarak istenileceği belirtilen belgeler (tetkik sonucu vb…).
6) İade cihazlar için taahhütname belgesi.
b) Yatarak tedavilerde temini zorunlu tıbbi malzemelerin kurumlarınca temin edilmeyerek genel sağlık sigortalısına aldırılması durumunda tıbbi malzeme bedellerinin kişilere ödenebilmesi için istenilecek belgeler ise şunlardır:
1) Şahıs ödemesi talep dilekçesi (dilekçe örneği Genelge ekinde (Ek-1) yer almaktadır).
2) Reçete aslı.
3) Fatura aslı.
4) Tıbbi malzemenin kullanıldığına dair rapor/epikriz notu.
Yukarıda (a) ve (b)’de belirtilen kanıtlayıcı belgelerin asıllarının temin edilememesi hallerinde ise işlemler “Sosyal Güvenlik Kurumları Harcama Belgeleri Yönetmeliği” ve Strateji Geliştirme Başkanlığının 25.01.2011 tarihli ve 1532960 sayılı “Aslı temin edilemeyen kanıtlayıcı belgeler” konulu Genel Yazı hükümleri doğrultusunda yürütülecektir.
2. Şahıs Faturaları ve Eki Belgelerin Teslim ve İnceleme İşlemleri
Genel sağlık sigortasından yararlanan kişiler, bedelleri kendilerince karşılanan tıbbi malzeme giderlerinin geri ödenmesine yönelik müracaatlarını Kurumumuzun tüm taşra birimlerine yapabileceklerdir.
Şahıs müracaatlarını kabul eden birimlerce ödemeye ilişkin belgelerin tam olu olmadığı kontrol edilecektir. Ödemeye ilişkin belgelerin eksik olması halinde kişiler bilgilendirilecek, eksik belge tamamlattırılacaktır. Posta ile yapılan müracaatlarda eksik belge tespit edilmesi halinde müracaatın Kurum ilgili birimi evrak kaydına giriş tarihini takip eden en geç 15 (onbeş) gün içinde kişiye eksik belgeler konusunda yazılı bilgi verilecektir.
Ödemeye ilişkin belgeler, inceleme ile görevlendirilen personel tarafından Kurum mevzuatına uygunluğu yönünden incelenir ve ödemenin yapılabilmesini teminen ödeme birimine intikal ettirilir.
Bilindiği üzere şahıs ödemelerine ilişkin olarak, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Tıbbi malzeme temin esasları” başlıklı 7.1 numaralı maddesinin onyedinci fıkrasının (d) bendinde, SUT eki EK-5/C “Protez ve Ortez Listesi”nde yer alan tıbbi malzemelerden SUT eki EK-5C-1 “Tıbbi Uygunluk Aranacak Protez ve Ortez Listesi”nde yer alanlardan tıbbi uygunluk aranacağı belirtilmektedir. Bu itibarla söz konusu listede yer alan tıbbi malzeme incelemeleri, sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından yapılacaktır. Müracaat/inceleme biriminde sağlık hizmetleri sınıfı personelinin bulunmaması halinde ise koordinasyondan sorumlu il müdürlüğünce belirlenecek birim tarafından gerekli inceleme yapılacaktır.
3. Kurumumuz Aleyhine Açılan Davalara İlişkin Olarak Danıştay Tarafından Verilen Kararlar Gereği Yürütülecek İşlemler
Bilindiği üzere 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanununun 28. maddesinde “Danıştay, Bölge İdare Mahkemeleri, İdare ve Vergi Mahkemelerinin esasa ve yürütmenin durdurulmasına ilişkin kararlarının icaplarına göre idare, gecikmeksizin işlem tesis etmeye veya eylemde bulunmaya mecburdur.” Hükmü yer almaktadır.
Bu itibarla tıbbi malzeme ile ilgili olarak Kurumumuz aleyhine açılan davalar sonucunda Danıştay tarafından verilen kararlar ve bu kararlar gereği yürütülecek işlemler aşağıda belirtilmiştir.
a) Danıştay Onuncu Dairesinin 24.11.2010 tarihli ve E.2010/5725 sayılı Kararı ile;
25.03.2010 tarihli ve 27352 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (2010 SUT)’nin “İşitme Cihazları” başlıklı 7.3.7. maddesinin sekizinci ve dokuzuncu fıkralarının ve bu tebliğin eki EK-5/C listesinin 267. ve 268. sıralarında yer alan analog işitme cihazı için 210 TL, dijital işitme cihazı için 420 TL ödeme yapılacağına ilişkin sınırlamanın yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiştir.
Bu itibarla, 22.12.2010 tarihinden itibaren işitme cihazları bedellerinin ödenmesinde, 2010 SUT’un “Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi” başlıklı 7.2.2 maddesinde yer alan hükümler doğrultusunda işlem yapılacaktır.
b) Danıştay Onuncu Dairesinin 31.12.2010 tarihli ve E.2010/6589 sayılı kararı ile;
2010 SUT’un “Tıbbi Malzeme Temin Esasları” başlıklı 7.1 maddesinin onsekizinci fıkrasındaki “…Chondrotissue Bioabsorbabale Implant…” ibaresinin yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiştir.
Bu itibarla, 17.02.2011 tarihinden itibaren Chondrotissue Bioabsorbabale Implant malzeme bedelleri, Sağlık Bakanlığı Ortopedi Bilimsel Danışma Kurulundan her bir hasta için kullanılmasına onay alınması ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında uygulanması şartıyla Kurumumuzca karşılacaktır.
c) Danıştay Onuncu Dairesinin 31.12.2010 tarihli ve E.2010/6710 sayılı karar ile;
2010 SUT’un;
1- “Tıbbi Malzeme Temin Esasları” başlıklı 7.1 maddesinin onuncu fıkrasında yer alan “…garanti kapsamı süresi içinde hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar firma tarafından, garanti kapsamı süresi dışında hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar, hasta kusuru olmadığının ve bakım ve onarımının gerektiğinin Kurumca tespit edilmesi halinde…” ibaresi ile “Hastanın kusuru hallerinde ise söz konusu masraflar hasta tarafından karşılanacaktır.” kuralının yürütmesi durdurulmuştur.
Bu itibarla, hasta kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek ortez, protez ve Kurumca iade alınan cihazlara ilişkin bakım ve onarım masraflarından garanti kapsamı süresi içinde oluşan masraflar firma tarafından, garanti kapsamı süresi dışında oluşan masraflar ise bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca tespit edilmesi halinde Kurum tarafından karşılanacaktır.
Ortez, protez ve Kurumca iade alınan cihazlara ilişkin bakım ve onarım ihtiyacı olması halinde; garanti süresi içerisinde ilgili satıcı firmaya, garanti süresi dışında ise Kurumun ilgili birimine müracaat edilir.
Söz konusu malzemelerin kullanım kurallarına uyulmaması nedeniyle oluşan onarım masrafları Kurumca karşılanmaz. Kurum bu amaçla arızanın meydana geliş sebebini teknik servis raporu veya hekim raporu ile de tespit edebilir.
Bu madde kapsamındaki tıbbi malzemeler için, garanti süresi bitiminden kullanım miatlarının sonuna kadar servis hizmeti verebileceği yüklenici firmalarca taahhüt edilmelidir.
2- “Tıbbi Malzeme Temin Esasları” başlıklı 7.1 maddesinin ondokuzuncu fıkrasında yer alan “Tıbbi malzeme reçete tarihi ile fatura tarihi arasında en fazla 5 (beş) iş günü olmalıdır.” kuralının yürütmesi durdurulmuştur.
Bu itibarla, söz konusu kural “tıbbi malzeme fatura tarihinin reçetenin verildiği tarihten sonra en geç 10 (on) gün içinde düzenlenmiş olması gerekir” şeklinde yeniden düzenlenmiştir.
3- “Myoelektrik kontrollü kol protezleri” başlıklı 7.3.1 maddesinin dördüncü fıkrasında yer alan “Tek taraflı dominant üst ekstremite amputasyonu olanlara 2 kanallı myoelektrik kontrollü kol protezi ödenir” kuralının yürütmesi durdurulmuştur.
Bu itibarla tek taraflı dominant üst ektremite amputasyonu olanlara, sağlık kurulu raporu ile gerekli görülen myoelektrik kontrollü kol protezi bedelleri Kurumca ödenecektir.
4- “Akülü tekerlekli sandalye temini” başlıklı 7.3.12.F maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “… 12 yaş altı hastalarda yukarıdaki şartlar sağlansa bile akülü tekerlekli sandalye bedelleri Kurumca ödenmez” kuralının yürütmesi durdurulmuştur.
Bu itibarla, söz konusu kural uygulanmayacaktır.
5- “Tekerlekli sandalye temini” başlıklı 7.3.12.E maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “SUT eki Ek-5/C Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda Kurumca karşılanır” ibaresi, Ek-5/C Listesinde “Mzellikli Motorsuz Tekerlekli Sandalye” için 550 TL, “Akülü Tekerlekli Sandalye” için 2.200 TL, “Tekerlekli Sandalye Oturma Adaptasyonu” için 80 TL, “Standing Table (Ayakta Dik Konumlandırma Cihazı)” için 600 TL, “Parapodium Cihazı (Ayakta Dik Pozisyonlama Cihazı” için 3.000 TL ödenmesine ilişkin bölümünün yürütülmesi durdurulmuştur.
Bu itibarla yukarıda sayılan tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesinde, 2010 SUT’un “Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi” başlıklı 7.2.2 maddesinde yer alan hükümler doğrultusunda işlem yapılacaktır.
Danıştay Onuncu Dairesinin 31.12.2010 tarihli ve E.2010/6710 sayılı kararına istinaden yukarıda yapılan düzenlemeler 23.02.2011 tarihinden itibaren geçerlidir.
d) Danıştay Onuncu Dairesinin 25.01.2011 tarihli ve E.2010/6271 ve E.2010/6675 sayılı kararları ile;
2010 SUT’un “Erişkinler için (Stand Up Wheelchair (manuel kalkış manuel sürüş)” başlıklı 7.3.12.G-2 numaralı maddesinin başlığında yer alan “(manuel kalkış manuel sürüş)” ibaresinin ve aynı maddenin üçüncü ve dördüncü fıkralarının yürütülmesi durdurulmuştur.
Bu itibarla, 01.04.2011 tarihinden itibaren sağlık kurulu raporunda belirtilen özellikte stand up wheelchair Kurumca karşılanacak olup tekerlekli sandalye (özellikli, özelliksiz, akülü), ayakta dik durma veya parapodium cihazı bulunan erişkin hastalara, söz konusu malzemelerin kullanım süreleri tamamlanmadan stand up whellchair kullanılması gerekli görülmesi halinde, sağlık kurulu raporunda önerilme gerekçesi ayrıca belirtilmesi şartıyla Kurumca karşılanacaktır.
4. Yürürlükten Kaldırılan Mevzuat
Genelge ekinde yer alan (Ek-2) Listede belirtilen genelgeler yürürlükten kaldırılmıştır. Bu Genelge ile yürürlükten kaldırılan mevzuat hükümleri yürürlük dönemlerindeki iş ve işlemlerde uygulanabilecektir.
Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.
EKLER
1- Şahıs Ödeme Talep Dilekçesi
2- Yürürlükten Kaldırılan Genelge Listesi
EK-1
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
………………………………..MÜDÜRLÜĞÜNE
Dilekçe ekinde yer alan faturada belirtilen sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesini, yersiz ödeme yapıldığının anlaşılması durumunda meydana gelecek mali, cezai ve hukuki sorumluluğu kabul ettiğimi taahhüt eder, gereğini arz ederim.
Adı Soyadı
……………………….
İmza-Tarih
……………………….
GENEL SAĞLIK SİGORTALISININ
ADI SOYADI :......................................................................
T.C. KİMLİK NO :......................................................................
HASTANIN
ADI SOYADI :......................................................................
T.C. KİMLİK NO :......................................................................
YAKINLIĞI :......................................................................
ADRES :......................................................................
:......................................................................
:......................................................................
:
TELEFON : (0…..)..........................................................
Ödemenin yapılacağı yer:
¨ Adresime
¨ Banka hesabıma
Banka Adı :
Şube Adı :
Hesap No :
EK-2
|
YÜRÜRLÜKTEN KALDIRILAN GENELGELER |
|||
|
Yürürlükten Kaldırılan Genelgenin |
|||
|
Sıra No |
Tarihi |
Sayısı |
Konusu |
|
1 |
11.01.2007 |
2007/3 |
Tıbbi Sarf Malzemeleri |
|
2 |
26.10.2007 |
2007/82 |
Fatura Bedellerinin ödenmesinde karşılaşılan sorunlar |
|
3 |
04.02.2008 |
2008/11 |
Katılım Payı Alınacak Protez, Ortez, Araç Gereçler |
|
4 |
17.04.2008 |
2008/28 |
Otogreftler, Allogreftler, DBM İnsan Dokusu Ürünleri Ödemeleri |
|
5 |
24.12.2008 |
2008/109 |
Servikal disk protezleri, Pedikül vida yerleştirici, Perkutan interbody füzyon ve vida fiksasyonu ödeme kriterleri |
|
6 |
15.01.2009 |
2009/9 |
3713 Sayılı Kanun |
|
7 |
01.07.2009 |
2009/86 |
Omurga Cerrahisinde Kullanılan Tıbbi Malzemeler |
|
8 |
07.09.2009 |
2009/109 |
Yanık Bası Giysileri, Lenf Ödem Kompresyon Cihazı, Beyin ve Vagal Sinir Stimülatörleri, İntratekal Baklofen Pompası ve Spinal Kord Stimülatörleri |
|
9 |
03.12.2009 |
2009/148 |
Tıbbi Malzeme (Lenf ödem bası giysileri, koklear implant vb.) |
|
10 |
02.02.2010 |
2010/18 |
İşitme Cihazları İle İlgili Danıştay Kararı |
|
11 |
24.02.2010 |
2010/34 |
Danıştay Kararı |
|
12 |
14.07.2010 |
2010/86 |
Danıştay Kararı |
|
13 |
14.09.2010 |
2010/104 |
Danıştay Kararı |
|
14 |
10.01.2011 |
2011/04 |
Danıştay Kararı |
|
15 |
10.01.2011 |
2011/05 |
Danıştay Kararı |
|
16 |
18.02.2011 |
2011/17 |
Danıştay Kararı |
|
17 |
22.02.2011 |
2011/20 |
Danıştay Kararı |
|
18 |
25.05.2011 |
2011/40 |
Danıştay Kararı |