Tarih : 12.09.2011
Konu :
Fatura bedellerinin ödenmesi
Bilindiği
üzere 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73.
maddesine göre genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü oldukları
kişilere sunulan sağlık hizmetleri, sağlık hizmet sunucularıyla yapılan
sözleşmelere göre Kurumumuz tarafından satın alınarak sağlanmaktadır.
Sağlık hizmet
sunucularının verdikleri sağlık hizmet bedeline karşılık olarak ödenmek üzere
Kuruma gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin
ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki
belgelerin Kuruma teslimi, incelenmesi, 16.05.2006 tarihli ve 5502 sayılı
Kanunun “Fatura ve benzeri belgelerin
incelenmesi” başlıklı ek birinci maddesi gereği örnekleme yöntemiyle ödenecek
tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirlenmiştir.
1. Sağlık kurum faturalarının teslimi,
incelenmesi ve ödeme işlemleri
1.1. Fatura dönemi ve teslimi
Sağlık kurumları tarafından ayın
birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi hizmetlerine ilişkin
düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15. (onbeş)
gününe (15. gün dâhil), 15. (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise
takip eden ilk iş gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde
teslim edildiği ayın 15. (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen
faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden ayın 15. (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.
Sağlık hizmeti sunucuları, fatura ve eki belgeleri
Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde duyurulan ilgili birimine teslim edeceklerdir.
Fatura ve eki belgeler, iadeli taahhütlü posta
yoluyla Kuruma gönderilmesi halinde postaya veriliş tarihi, normal
posta ile gönderilmesi halinde ise Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas
alınarak işlem görecektir.
Sağlık
kurumları tarafından sağlık hizmeti verilen genel sağlık sigortalısı ve
bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait başvuru numaraları; Sağlık
Uygulama Tebliği hükümlerine göre %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde medula sistemi tarafından örneklenir. Medula
hastane sistemi tarafından küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya
tamamlanır.
(2012/36
sayılı Genelgenin 1. maddesiyle eklenen paragraf; Y: 23.11.2012) Kurum bilgi işlem sisteminden
kaynaklanan nedenler haricinde örnekleme iptal işlemleri yapılmayacak ve sağlık
hizmet sunucularından kaynaklanan nedenlerden dolayı ortaya çıkan örnekleme
iptal talepleri kabul edilmeyecektir. Sağlık hizmet sunucusunun Kurum bilgi
işlem sisteminden kaynaklanan nedenlerle örnekleme iptal talebi; dönem
sonlandırma işlem tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde bağlı
bulundukları fatura inceleme birimine yazılı olarak yapılır. Örnekleme iptal
talebinin ilgili birim tarafından uygun bulunması halinde Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürlüğüne yazılı olarak iletilir. Genel Sağlık Sigortası
Genel Müdürlüğüne iletilen örnekleme iptal talebi Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü
ile koordineli değerlendirilerek gerekli işlemler tamamlanır.
1.3. Fatura inceleme birimleri
Sağlık
kurumları tarafından verilmiş olan sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki
belgeler, sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde görevli sağlık hizmetleri sınıfı
personeli tarafından incelenir.
Sağlık
sosyal güvenlik merkezlerinde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı
personelinin bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli
refakatinde, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen
yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer personel tarafından
da inceleme yapılabilir.
1.4.
Fatura ve eklerinin incelenmesi
Sağlık
kurumları tarafından sağlık hizmetlerine ait fatura eki belgeler, sağlık sosyal
güvenlik merkezlerinde fatura inceleme birimlerinde görevli personel tarafından
Kurumca yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenir.
Örnekleme
yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumlarına ait tüm fatura ve eki belgeler
Kurumca yayımlanan mevzuat ve işlemlerin uygunluğu yönünden incelenecektir.
Kesinti oranı, her branş
için ayrı ayrı tespit edilmek suretiyle Kurum tarafından örnekleme yöntemi ile
seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti
tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına
bölünmesi suretiyle bulunur.
Örnek 1: Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta
takip numaralarının kesinti tutarı/Örneklenen hasta takip numaralarının toplam
tutar) x 100]
1.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının
bildirilmesi
1.6.1. Kuruma medula
hastane sistemi üzerinden fatura edilen toplam tutardan, hasta takip
numaralarından bulunan kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumuna
bildirilir.
Örnek 1: Kesinti tutarı = Kesinti oranı (%) x
Toplam fatura tutarı
Ödenmesi gereken tutar = Toplam fatura
tutarı - Kesinti tutarı
1.6.2. Sağlık kurumları tarafından manuel
olarak düzenlenen faturaların incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti
tutarları sağlık kurumlarına faks ya da iadeli taahhütlü posta ile bildirilir.
1.7.1. (2012/18 sayılı Genelgenin 1. maddesiyle değiştirilen madde; Y:
04.05.2012)
Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık kurumları, incelenen fatura dönemine ait
oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin hususları kabul ya da itiraz
yolundaki kararını, medula hastane sisteminde ‘‘incelendi’’
ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içinde sadece medula hastane sistemi üzerinden Kuruma bildireceklerdir. Sağlık Kurumları tarafından Kuruma
sadece itiraz dilekçesi verilecektir.
Sağlık kurumları,
incelenen manuel faturalara ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin
hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını, Kurumun incelemenin bittiğine
dair yazısının sağlık kurumuna tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 (beş) iş
günü içinde Kuruma elden veya faks ile bildireceklerdir. Sağlık kurumu
itirazlarını faks ile bildirmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli
taahhütlü posta ile Kuruma gönderecektir.([1])
1.7.2. Birinci itiraz süresi içerisinde,
Kuruma müracaat etmeyen sağlık kurumları, bu sürenin bitim tarihinden itibaren
10 (on) iş günü içerisinde de itirazda bulunabilir. Belirtilen bu 10 (on) iş
günlük süre ikinci itiraz süresidir.
1.7.3. Ancak, ikinci itiraz süresi
içerisinde Kuruma başvurulması halinde, itiraz edilen fatura dönemine ait
itiraz dilekçesi sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirmeye
alınır. Ancak itiraz edilen fatura dönemine ait örneklenen tutarın %1’i
mutabakat işlemlerinden sonra Kuruma irad olarak
kaydedilecektir
1.7.4. İkinci itiraz süresi içinde de itiraz
etmeyen sağlık kurumlarının itirazları Kurum tarafından kabul edilmeyecek olup
kesinti tutarı sağlık kurumları tarafından kabul edilmiş sayılır.
1.7.5. Sağlık kurumları, itiraz dilekçesinde
itirazda bulunduğu başvuru numaraları ve bunlara ait gerekçelerini de bildirmek
zorundadır.
1.7.6. İncelenen fatura dönemi ile ilgili
olarak Kuruma yapılan itirazlar nihaidir. Sağlık kurumu tarafından, aynı fatura
dönemiyle ilgili olarak Kuruma yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.
1.7.7. İtiraz ile ilgili bildirimlerin
yazılı aslı beklenmeden sağlık sosyal güvenlik merkezinin ilgili birimi
tarafından işlemler başlatılır. İtiraz sürelerinin tespitinde, itiraza ilişkin
evrakın elden verilmesi ya da itirazın normal posta ile yapılması halinde Kurum
kayıtlarına girdiği tarih, iadeli taahhütlü posta yoluyla gönderilmesi halinde
ise postaya veriliş tarihi esas alınır.
1.7.8. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen
sağlık kurumu tarafından yapılan itiraz, sağlık sosyal güvenlik merkezi
tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
1.7.9. (2012/18 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle eklenen madde; Y: 04.05.2012) Sağlık kurumları tarafından medula sistemi kullanılmadan Kuruma manuel fatura edilen
sağlık hizmetlerine ait faturalar ile ilgili bütün işlemler ilgili sağlık sosyal
güvenlik merkezi bulunan il müdürlükleri tarafından yapılacaktır.
1.7.10.
(2012/18 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle eklenen
madde; Y: 04.05.2012) Kuruma manuel olarak gönderilen
faturalarda yapılan kesintilere ait itirazlar sağlık sosyal güvenlik merkezinde
görüşülerek karara bağlanır. Alınan karar nihai olup karar ile ilgili Kuruma
itirazda bulunulamaz.
Fatura
inceleme birimleri tarafından incelenmiş ve sağlık kurumları tarafından itiraz
edilmiş veya sağlık kurumu fatura itiraz inceleme komisyonu tarafından
oybirliği ile karar alınamamış olan fatura ve eki belgelerin incelenmesi
aşağıda belirtilen komisyonlar marifetiyle yapılacaktır.
1.8.1. Sağlık kurumu itiraz inceleme
komisyonu
Sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonu, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği
personel başkanlığında, sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir)
sağlık hizmetleri sınıfı personeli ile sağlık kurumunu temsilen mesul
müdür/başhekim veya sağlık kurumunda çalışma izin belgesi ile görev yapan bir
hekimin katılımı ile olmak üzere 3 (üç)
kişiden kurulur. Sağlık
kurumu itiraz inceleme komisyonunda görevlendirdiği kişiye ait yetki belgesini
en geç toplantı başladığı gün Komisyona ibraz eder.
Sağlık kurumu itiraz inceleme
komisyonu toplantılarına sağlık kurumları yetkilisinin katılmaması halinde,
diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kesintiler
sağlık kurumları tarafından kabul edilmiş sayılır.
Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde
gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu kurulabilir.
(2012/36
sayılı Genelgenin 2/a maddesiyle eklenen paragraf; Y: 23.11.2012) Ayrıca Kurumla sözleşmesi bulunmayan sağlık hizmet
sunucularınca acil hallerde verilen sağlık hizmetlerinin fatura kesintilerine
yapılan itirazlarda bu komisyon marifetiyle incelenerek karara bağlanır. Bu
faturalar için komisyonun verdiği karar nihai olup faturalar 1.8.2. ve 1.8.3.maddelerinde
belirtilen komisyonlara gönderilmeyecektir.
1.8.2.
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu
(2012/36 sayılı Genelgenin 2/b
maddesiyle değiştirilen madde; Y: 23.11.2012) Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu; Sosyal
güvenlik il müdürlüğünden ve/veya Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünden
görevlendirilen 5 (beş) üyeden oluşur.
Komisyon
üyelerinin senelik izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen
komisyona katılamamaları hallerinde, karar yeter sayısına ulaşılamaması gibi
nedenlerle gecikmeleri önlemek amacıyla, karar yeter sayısına ulaşılacak
şekilde, katılamayacak üye/üyelerinin yerine ilgili birim tarafından başka
üye/üyeler görevlendirilebilir.
Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürü, Komisyon üyelerinden Genel Müdürlük personelini doğrudan,
sosyal güvenlik il müdürlüğü personelini ise ilgili il müdürünün teklifi
üzerine belirleme ve değiştirme yetkisine sahiptir.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü gerektiğinde
birden fazla sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu kurabilir.([2])
1.8.3. Sağlık kurumu
ihtisas inceleme komisyonu
Sağlık
kurumu ihtisas inceleme komisyonu; branş uzmanı 2 (iki)
hekim ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünde görev yapan 1 (bir) hekim
olmak üzere toplam 3 (üç) üyeden oluşur.
Komisyon
üyeleri öncelikle Kurumda görevli hekimlerden seçilir. Ancak Kurum, üyeleri
üniversite hastanelerinde görevli uzman hekimlerden de seçebilir.
Komisyon
üyelerinin senelik izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen
komisyona katılamamaları hallerinde yerine bir başka personel görevlendirilir.
Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Komisyon üyelerini belirleme ve değiştirme
yetkisine sahip olup gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu ihtisas
inceleme komisyonu kurabilir.
Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu
tarafından alınan kararlarla ilgili gerektiğinde Sağlık Bakanlığından görüş
alabilir.
1.9.
Komisyonların görev, yetki ve sorumlulukları
1.9.1. İtiraz inceleme komisyonunun
görev, yetki ve sorumlulukları
Sağlık kurumu itiraz inceleme
komisyonu; sağlık kurumları tarafından yapılan itirazların Kurum
kayıtlarına girdiği tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır.
Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu, sağlık kurumları tarafından itiraz
edilen başvuru numaralarına ait fatura eki belgeleri inceler. Sağlık kurumu
itiraz inceleme komisyonu, gerektiğinde örneklenen diğer başvuru numaralarına
ait fatura eki belgeleri de inceleyebilir.
Sağlık kurumu itiraz inceleme
komisyonu, itiraza konu başvuru numaralarına ait fatura eki belgelerle ilgili
her türlü bilgi ve belgeyi sağlık kurumlarından talep etme yetkisine sahiptir.
İncelenen başvuru numaralarından
oybirliği ile karar alınanlar için medula hastane
sistemi üzerinde yapılması gereken değişiklikler sağlık kurumu itiraz inceleme
komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen
personel tarafından yapılır.
Oybirliği ile karar alınamayan diğer
başvuru numaralarına ait fatura eki belgeler ise itirazın konusuna göre medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumu mevzuat
inceleme komisyonu ya da sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonuna intikal
ettirilir.
Komisyonda alınan kararlar tutanak
altına alınarak sağlık kurumuna tebliğ edilir.
(2012/36
sayılı Genelgenin 3/a maddesiyle eklenen paragraf; Y: 01.05.2012) Ancak,
kesintilerle ilgili olarak Kurum içi birimlerden veya Kurum dışından görüş alınması
gerektiğinde yazışmalar sonuçlanıncaya kadar, kesinti uygulanan takipler
genelgenin 1.8.2. ve 1.8.3.maddelerinde belirtilen komisyonlara
gönderilmeyecektir. Anılan takipler görüş alındıktan sonra sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonunca değerlendirilecek, gerekmesi halinde 1.8.2. ve
1.8.3.maddelerinde belirtilen komisyonlarına gönderilecektir.
(2012/36
sayılı Genelgenin 3/a maddesiyle eklenen paragraf; Y: 01.05.2012) Kararın verildiği tarihten sonra Kurumca üretilen
belge ve bilgilerin kesinti kararını esaslı olarak etkileyecek şekilde ortaya
çıkmış olması veya mevcut belge ve bilginin değişmiş olması durumunda, kesinti
yapılan fatura ve eki belgeler itiraz inceleme komisyonu tarafından yeniden değerlendirilir.
1.9.2. Sağlık
kurumu mevzuat inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
(2012/36 sayılı Genelgenin 3/b
maddesiyle değiştirilen paragraf; Y: 23.11.2012) Sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları” Sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu, itiraza ait medula hastane sistemi
üzerinden gönderilen fatura eki belgeleri elektronik ortamda, Kurumca
yayımlanan mevzuat ve sözleşme hükümlerine göre inceler. Komisyon, medula hastane sistemi üzerinden gelen itiraza ait başvuru numaralarını,
ileti tarihini takip eden 10 (on) iş günü içinde inceleyerek oy çokluğuyla
karar verir. Karar yeter sayısı 3 (üç)’tür. 10 (on) iş günlük süre sonunda
karar yeter sayısına ulaşılması durumunda komisyon karar almış sayılır. Oyların
eşit olması durumunda komisyon başkanının oy kullandığı taraf lehine karar
alınır. Oylarda eşitliğin bozulmaması veya 10 (on) iş günlük süre sonunda karar
yeter sayısına ulaşılamaması durumunda ise bu eşitlik bozuluncaya veya karar
yeter sayısına ulaşıncaya kadar itiraz karara bağlanmaz.([3])
Ancak, sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu üyeleri tarafından ihtiyaç duyulan ek bilgiler, sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün
görevlendireceği bir personel tarafından sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu üyelerine medula hastane sistemi üzerinden
gönderilir.
Sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu tarafından verilen karar nihai olup bu konu ile ilgili olarak daha
sonra sağlık kurumları tarafından Kuruma herhangi bir itirazda bulunulamaz.
1.9.3.
Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonunun
görev, yetki ve sorumlulukları
Sağlık kurumu ihtisas inceleme
komisyonu tarafından, medula hastane sistemi
üzerinden gönderilen itiraza ait medula hastane
sistemi üzerinden gönderilen fatura eki belgeleri elektronik ortamda tıbbi
uygunluk yönünden inceler. Komisyon, medula hastane
sistemi üzerinden gelen itiraza ait başvuru numaralarını, ileti tarihini takip
eden 5 (beş) iş günü içinde inceleyerek oy çokluğuyla veya oyların eşit olması
durumunda komisyon başkanının oy kullandığı taraf lehine karar verilir. Alınan
karar gerekçeleri ile birlikte medula hastane sistemi
üzerinden sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonuna bildirilir. Sağlık kurumu
ihtisas inceleme komisyonu üyelerine herhangi bir yazılı belge
gönderilmez.
Ancak, sağlık kurumu ihtisas inceleme
komisyonu üyeleri tarafından ihtiyaç duyulan ek bilgiler, Sağlık kurumu
itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün
görevlendireceği bir personel tarafından sağlık kurumu ihtisas inceleme
komisyonu üyelerine medula hastane sistemi
üzerinden gönderilir.
Sağlık kurumu ihtisas inceleme
komisyonu tarafından verilen kararlar nihai olup bu konu ile ilgili
olarak daha sonra sağlık kurumları tarafından Kuruma herhangi bir itirazda
bulunulamaz.
1.10. Sağlık
kurumu mevzuat inceleme ve sağlık kurumu ihtisas
inceleme komisyon kararlarının uygulanması
Sağlık kurumu mevzuat inceleme ve
sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonları tarafından sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonuna iletilen kararlar doğrultusunda medula
hastane sistemi üzerinde yapılması gerekli değişiklikler sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından
görevlendirilen bir personel tarafından 5 (beş) iş günü içerisinde yapılır.
1.11.1. Ödemeler her ayın 15. (onbeş) gününde yapılır. 15. (onbeş)
günün hafta sonu veya resmi tatil olması halinde, ödeme takip eden ilk iş
gününde yapılır.
1.11.2. Sağlık kurumları tarafından temin
edilen faturalandırılabilir tıbbi malzeme ile yatarak tedavilerde kullanılan
faturalandırılabilir ilaç tutarları, fatura teslim tarihinden itibaren 15 (onbeş) gün içerisinde incelenerek ödenir. 15 (onbeş) gün içinde incelemesi tamamlanamaz ise 15. (onbeş) gün avans olarak ödeme yapılır.
1.11.3. Fatura teslim tarihinden itibaren 60
(altmış) gün içerisinde incelemesi tamamlanmış ve mutabakata varılmış olan
fatura tutarlarının tamamı 60 (altmış) gün içerisinde ödenir.
1.11.4. Fatura teslim tarihinden itibaren 60
(altmış) gün içinde incelenmesi tamamlanamayan tedavi hizmetlerine ait fatura
tutarından daha önce ödenmiş olan ilaç ve tıbbi malzeme ödeme tutarları
düşülerek geri kalan fatura tutarının tamamı avans olarak ödenir ve inceleme
işlemlerine devam edilir.
1.11.5. Sağlık kurumlarına, fatura teslim
tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içerisinde incelemesi tamamlanmış ancak
henüz mutabakatı sağlanmamış olan faturaların, kesinti tutarları hariç olmak
üzere geri kalan tutar 60. (altmış) gün avans olarak ödenir. Kesinti uygulanan
miktarlar ise mutabakata varılan tarihten sonraki ilk ödeme tarihinde
ödenecektir.
1.11.6. Sağlık kurumlarına, Kurumca fatura
bedelinden daha yüksek tutarda avans ödemesi yapılamaz.
1.11.7. İnceleme sonucu fazla ödeme
yapıldığının tespiti hâlinde; söz konusu fazla ödeme sağlık kurumlarının varsa
Kurum alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarı karşılamaması veya
alacağının bulunmaması durumunda ise genel hükümlere göre tahsil edilir.
1.11.8. Sağlık kurumlarına ödenecek olan
fatura tutarından Kurum alacakları mahsup edilerek geriye kalan tutar ilgili ödeme
döneminde sağlık kurumları tarafından Kuruma bildirilen ve Kurum web sayfasında
ilan edilen ‘‘Sağlık Hizmet Sunucuları Ödemeleri Protokolü’’nü
imzalayan bankalardaki hesap numarasına aktarılır.
2. Eczane faturalarının teslimi,
örneklenmesi, incelenmesi ve ödeme işlemleri
Kurumla sözleşmeli eczaneler
tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında karşılanan reçetelere
ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15. (onbeş) gününe (15. gün
dâhil), 15. (onbeş) günün resmî tatile rastlaması
halinde ise takip eden ilk iş gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim
edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15. (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen
faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden ayın 15. (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.
Kurumla sözleşmeli eczaneler, fatura ve eki
belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde duyurulan ilgili birimine teslim
edeceklerdir. Fatura ve eki belgeler, iadeli taahhütlü posta yoluyla Kuruma gönderilmesi
halinde postaya veriliş tarihi, normal posta ile gönderilmesi halinde ise Kurum
kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir.
2.3. Eczane Faturaları için
uygulanacak örnekleme yöntemi
2.3.1. 01.10.2008 tarihi öncesi eczane
faturalarında örnekleme yöntemi
01.10.2008 tarihi öncesi döneme ait
eczane reçete ve eki belgelerin sınıflaması yapılarak, her sınıf kendi grubu
içerisinde medula eczane sistemi tarafından yılı
içerisinde %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde örneklenir. Medula eczane sistemi tarafından, küsuratlı çıkan örnekleme
sayısı bir üst sayıya tamamlanır. Örneklenen reçete sayısı 10 (on) adedin
altında çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır. Kuruma teslim edilen
reçete sayısı 10 (on) adedin altında ise tamamı kontrol edilir.
Ancak, medula
eczane sistemindeki aksamalar nedeniyle sistemden örnekleme yapılamaması
halinde örnekleme manuel olarak yapılır.
2.3.2. 01.10.2008 tarihi sonrası
eczane reçeteleri için örnekleme yöntemi
(2012/36 sayılı Genelgenin 4.
maddesiyle değiştirilen paragraf; Y: 23.11.2012) 01.10.2008 tarihi sonrası reçeteler, Kurumun yaptığı
sözleşmelerde ve Sağlık Uygulama Tebliğinin ilgili maddelerinde belirtilen usul
ve esaslara göre ayrımı yapıldıktan sonra, A grubuna giren reçeteler %10, B
grubuna giren reçeteler ise %5 oranında örneklenir. C grubuna giren reçete gruplarından
ayrı faturalandırılma şartı sıralı dağıtım kapsamından bağımsız olan
reçetelerin tamamı incelenir. Sıralı dağıtım kapsamında olması sebebiyle ayrı
faturalandırılan reçetelerin incelenmesinde A grubu için belirlenmiş kurallar
geçerlidir.([4])
Medula eczane sistemi tarafından, küsuratlı
çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır. Örneklenen reçete sayısı 10
(on) adedin altında çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a tamamlanır. Kuruma
teslim edilen reçete sayısı 10 (on) adedin altında ise tamamı kontrol edilir.
2.3.3. Medula hastane sistemini kullanan sağlık
kurumlarınca verilen tedavi hizmetlerine ait yatan hasta reçetelerinden
örneklemeye girmeyenler, ilgili mevzuat ve sözleşme çerçevesinde sadece mahsup
işlemleri yönünden incelenir.
2.3.4. Örnekleme yöntemiyle tespit edilen
reçetelerin sıra numarasını içeren bir çıktı, incelemeyi yapacak personel
tarafından imzalanarak reçetelere ait diğer evraklarla beraber eczane
dosyasında saklanacaktır.
2.4. Eczane reçetelerini inceleyen
birimler
Eczane
reçete ve eki belgeler, sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde görevli sağlık
hizmetleri sınıfı personeli tarafından incelenir.
Sağlık
sosyal güvenlik merkezlerinde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı
personelinin bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli
refakatinde, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen
yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer personel
tarafından da inceleme yapılabilir.
2.5. Reçete ve eklerinin incelenmesi
Örnekleme yöntemini kabul eden
eczanelerin reçete ve eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen reçete
ve ekleri, örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin ise tüm reçete ve
ekleri Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine uygunluğu
yönünden reçete inceleme birimleri tarafından fatura teslim tarihleri dikkate
alınarak incelenir.
Eksik reçete ve eki belgeler kesinti
nedenidir. Ancak yapılan protokolde/sözleşmede reçete ve eklerinin iadesiyle
ilgili bir hüküm bulunması halinde bu hükümlere göre işlem yapılır.
2.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının
tespiti
Kesinti oranı, örnekleme yöntemi ile
seçilen reçetelerde incelemesi sonucunda tespit edilen kesinti tutarının,
örnekleme yöntemi ile seçilen reçetelerin toplam tutarına bölünmesi suretiyle
bulunur.
Örnek 1: Y eczanesine ait;
Örneklenen A grubu reçetelerdeki
kesinti oranı (%) = [(Örneklenen A grubu reçetelerin kesinti tutarı /
Örneklenen A grubu reçetelerin toplam tutarı) x 100]
Örneklenen B grubu reçetelerdeki
kesinti oranı (%) = [(Örneklenen B grubu reçetelerin kesinti tutarı /
Örneklenen B grubu reçetelerin toplam tutarı) x 100]
Örnek 2:
Y eczanesine ait A grubu reçeteler
için ödenmesi gereken tutar (A) = A Grubu reçetelerin toplam tutarı-[A grubu
reçetelerin kesinti oranı x A grubu reçetelerin toplam tutarı],
Y eczanesine ait B grubu reçeteler
için ödenmesi gereken tutar (B) = B Grubu reçetelerin toplam tutarı-[B grubu
reçetelerin kesinti oranı x B grubu reçetelerin toplam tutarı]
Y eczanesine ait C grubu reçeteleri
için ödenmesi gereken tutar (C) = C grubu reçetelerin toplam tutarı-C grubu
reçetelerin toplam kesinti tutarı
2.7.1. (2012/36 sayılı Genelgenin 5. maddesiyle değiştirilen
alt madde; Y: 23.11.2012) Örnekleme
yöntemini kabul etmiş olan eczane, Kurum tarafından bildirilen kesinti tutarı
ve kesinti gerekçilerine ilişkin hususlarla ilgili itirazını, medula eczane sistemi ekranında ‘‘incelendi’’ ibaresinin
belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde, Kuruma medula eczane sistemi üzerinden ya da elden veya faks ile
bildireceklerdir. Eczane
protokolü ile belirlenen kesinti oranlarının altındaki kesintilerde yalnızca
kesinti yapılan reçetelerin itiraz inceleme komisyonunca incelenmesi için,
üzerindeki kesintilerde ise ya faturanın tamamının incelenmesi ya da kesinti yapılan
reçetelerin incelenmesi için itirazda bulunulabilir. Reçetelerin itiraz
inceleme komisyonunca değerlendirilmesinin ardından ilgili faturanın tamamının
incelenmesi talep edilemez. İtirazların faks ile bildirilmesi halinde,
bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile Kuruma gönderecektir.
Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen eczanelerin itirazları Kurum tarafından
kabul edilmeyecek olup kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.([5])
2.7.2. (2012/36 sayılı Genelgenin 5. maddesiyle değiştirilen
alt madde; Y: 23.11.2012) İncelenen
fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihai olup aynı fatura
dönemiyle ilgili Kuruma 2.7.5 numaralı maddede belirtilen istisna hariç yeniden
herhangi bir itirazda bulunulamaz.([6])
2.7.3. Eczane tarafından Kuruma yapılan
itiraz dilekçelerinde, itirazda bulunulan reçete ve eki belgeler ile bunlara
ait itiraz gerekçelerini de bildirmek zorundadır.
2.7.4. İlgili sağlık sosyal güvenlik merkezi
tarafından itiraz ile ilgili bildirimlerin aslı beklenmeden gerekli işlemler
başlatılır. İtiraz sürelerinin tespitinde, itiraz belgesinin elden verilmesi
veya itirazların normal posta ile yapılması halinde belgenin Kurum kayıtlarına
girdiği tarih, iadeli taahhütlü posta aracılığıyla yapılması halinde ise
postaya veriliş tarihi esas alınır.
2.7.5.
(2012/36 sayılı Genelgenin 5. maddesiyle değiştirilen
alt madde; Y: 23.11.2012) Kurumca
örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oranının
A grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması ve
eczacı tarafından reçetelerinin tamamının kontrol edilmesinin yazılı olarak
talep edilmesi halinde söz konusu eczanenin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm
reçeteleri eczane fatura itiraz inceleme komisyonuna iletilmeksizin reçete
inceleyen birimler tarafından yeniden incelenir. Faturanın örnekleme dışında kalan
kısmında yapılan incelemede kesinti uygulanan reçeteler için itiraz inceleme
komisyonuna başvuruda bulunulabilir.([7])
2.8. (2012/18
sayılı Genelgenin 4. maddesiyle değiştirilen madde; Y: 04.05.2012) Komisyonlar
2.8.1.
Eczane itiraz inceleme komisyonu
Eczane itiraz inceleme komisyonu,
sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel
başkanlığında, sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir) sağlık
hizmetleri sınıfı personeli ile reçetesi incelenen eczacı ve bölge eczacı
odasından bir eczacı olmak üzere toplam 4 (dört) kişiden oluşur.
2.8.2.
Genel müdürlük itiraz inceleme üst komisyonu
Genel müdürlük itiraz inceleme üst
komisyonu; Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün görevlendirdiği 2 (iki)
personel ile Türk Eczacılar Birliğini temsilen bir kişi olmak üzere toplam 3
(üç) üyeden oluşur.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
gerektiğinde birden fazla itiraz inceleme üst komisyonu kurabilir.([8])
2.9. (2012/18
sayılı Genelgenin 4. maddesiyle değiştirilen madde; Y: 04.05.2012) Komisyonların
görev yetki ve sorumlulukları
2.9.1. Eczane itiraz inceleme
komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
(2012/36 sayılı Genelgenin 6.
maddesiyle değiştirilen alt madde; Y: 23.11.2012) Eczane
itiraz inceleme komisyonunda, eczane tarafından itiraz edilen reçete ve eki belgelerin
incelemesi yapılır. Eczane itiraz inceleme komisyonu, itiraza konu reçetelere
ait her türlü bilgi ve belgeyi eczaneden talep etme yetkisine sahiptir.
Eczane itiraz inceleme komisyonu; eczane tarafından
yapılan itirazın Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren 5 (beş) iş günü
içerisinde toplanır ve tüm itirazları değerlendirerek oyçokluğu ile karar alır.
Eczane itiraz inceleme komisyonu toplantılarına
komisyon üyeleri tarafından eksik katılım sağlanması halinde, diğer üyeler
tarafından bu durum tutanak altına alınır ve itiraz katılımcılar tarafından
değerlendirilerek karara bağlanır. Bu durumda alınan kararlar eczane tarafından
kabul edilmiş sayılır.
Eczane itiraz inceleme komisyonu tarafından alınan
kararlar ile ilgili medula eczane sistemi üzerinde
yapılması gereken değişiklikler eczane itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık
sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel tarafından
yapılır.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin
kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından
değerlendirilerek karara bağlanır.
Komisyonda alınan kararlar tutanak altına alınarak
komisyon kararının sonucu hakkında itiraz eden eczaneye yazılı olarak bilgi
verilir.([9])
2.9.2. Genel müdürlük itiraz inceleme
üst komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
Genel
müdürlük itiraz inceleme üst komisyonunda; eczane itiraz inceleme komisyonunda
oy çokluğu ile karar alınamamış olan reçete ve eki belgelerin incelemesi
yapılır.
Genel
müdürlük itiraz inceleme üst komisyonunu, itiraza konu reçetelere ait her türlü
bilgi ve belgeyi inceleme ve talep etme yetkisine sahiptir.
Genel
müdürlük itiraz inceleme üst komisyonu; eczane itiraz inceleme komisyonu
kararının Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü kayıtlarına girdiği tarihten
itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve tüm itirazları değerlendirerek
oy birliği ile karar alır.
Genel
müdürlük itiraz inceleme üst komisyonu toplantılarına Türk Eczacılar Birliğini
temsilcisinin katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak
altına alınır ve yapılan kesintiler kabul edilmiş sayılır.
Genel
müdürlük itiraz inceleme üst komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula eczane sistemi üzerinde yapılması gereken
değişiklikler eczane itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik
merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel tarafından yapılır.([10])
2.10. Ödeme tutarının bildirilmesi
Eczane tarafından Kuruma fatura edilen
A ve B grubu reçeteleri için hesaplanan kesinti oranları, kendi gruplarına ait
fatura tutarlarından düşülerek kalan tutar medula
eczane sistemi üzerinden eczaneye bildirilir. Kuruma fatura edilen C grubu
reçeteleri için ise inceleme sonucu kesinti tutarları fatura tutarından
düşülerek kalan tutar medula eczane sistemi üzerinden
eczaneye bildirilir.
2.11.1.
Eczaneye yapılacak
ödeme işlemleri, Kurumca yayımlanan mevzuat ve protokol/sözleşme hükümlerine
göre yapılır.
2.11.2.
Kurum alacakları,
eczaneye ödenecek olan fatura tutarından mahsup edilir, geriye kalan tutar ise
ilgili ödeme döneminde eczane tarafından bildirilen banka hesap numarasına
aktarılır.
2.11.3.
Reçete ve eki
belgelerin inceleme işlemleri 3 (üç) ay içinde tamamlanır. İnceleme sonucu
fazla ödeme yapıldığının tespiti hâlinde; fazla ödeme eczanenin varsa Kurum
alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarı karşılamaması veya alacağının
bulunmaması durumunda ise fazla ödeme genel hükümlere göre tahsil edilir.
3. Optik faturalarının teslimi,
incelenmesi ve ödeme işlemleri
Kurumla sözleşmeli optisyenlik
müesseseleri tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında karşılanan
reçetelere ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın 1. gününden 15. (onbeş) gününe (15. gün dâhil), 15. (onbeş)
günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş gününe kadar ki
süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15. (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için
ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden ayın 15. (onbeş)
günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.
Optisyenlik müesseseleri, fatura ve
eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde duyurulan ilgili birimine teslim
edeceklerdir. Fatura ve eki belgeler, iadeli taahhütlü posta yoluyla Kuruma gönderilmesi
halinde postaya veriliş tarihi, normal posta ile gönderilmesi halinde ise Kurum
kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir.
3.3. Optik faturaları için uygulanacak
örnekleme yöntemi
Kurumun
yaptığı sözleşmelerde belirtilen, raporla temin edilmeyen gözlük, cam ve
çerçeve bedellerine ait reçeteler %5 oranında diğer reçetelerin ise tamamı
örneklenir.
Medula optik sistemi tarafından örnekleme
sonucu küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanır. Örneklenen
reçete sayısının 10 (on) adedin altında çıkması durumunda bu sayı 10 (on)’a
tamamlanır. Kuruma teslim edilen reçete sayısı 10 (on) adedin altında ise
tamamı kontrol edilir.
3.4. Optik reçetelerini inceleme
birimleri
(2012/36
sayılı Genelgenin 7. maddesiyle değiştirilen madde; Y: 01.08.2012 tarihinden
geçerli olmak üzere 23.11.2012) Optik
reçete ve eki belgeleri, Sosyal Güvenlik İl Müdürünün görevlendirdiği Sosyal Güvenlik
Merkez Müdürlüğü/Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğünde görevli personel tarafından
incelenir.([11])
3.5. Reçete ve eklerinin incelenmesi
Örnekleme yöntemini kabul eden optisyenlik müesseselerinin reçete ve eklerinden sadece
örnekleme sonucu tespit edilen reçete ve ekleri, örnekleme yöntemini kabul
etmeyen optisyenlik müesseselerinin ise tüm reçete ve
ekleri Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygunluğu yönünden
fatura teslim tarihleri dikkate alınarak incelenir.
Eksik reçete ve eki belgeler kesinti
nedenidir. Ancak yapılan sözleşmede reçete ve eklerinin iadesiyle ilgili bir
hüküm bulunması halinde bu hükümlere göre işlem yapılır.
3.6. Kesinti oranı ve ödeme tutarının
tespiti
Kesinti oranı, örnekleme yöntemi ile
seçilen reçetelerde yapılan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti tutarının,
örnekleme yöntemi ile seçilen reçetelerin toplam tutarına bölünmesi suretiyle
bulunur.
Örnek: Y optisyenine
ait;
Örneklenen reçetelerdeki kesinti oranı
(%) = [(Örneklenen reçetelerin kesinti tutarı/Örneklenen reçetelerin toplam
tutarı) x 100]
Reçeteler için ödenmesi gereken tutar
= Toplam reçete tutarı-[Örneklenen reçetelerin kesinti oranı x Reçetelerin
toplam tutarı]
3.7. Ödeme tutarının bildirilmesi
Optisyenlik müesseseleri tarafından medula optik sistemi üzerinden Kuruma fatura edilen
reçeteler için hesaplanan kesinti tutarı, fatura tutarından düşülerek kalan
tutar medula optik sistemi üzerinden optisyenlik müessesesine bildirilir. Kuruma fatura edilen
manuel reçeteler için inceleme sonucu tespit edilen kesinti tutarları fatura
tutarından düşülerek ödenecek tutar Optisyenlik
müesseselerine faks ya da iadeli taahhütlü posta ile bildirilir.
3.8.1.
Örnekleme yöntemini
kabul etmiş olan optisyenlik müessesesi, Kurum
tarafından bildirilen kesinti tutarı ve kesinti gerekçilerine ilişkin
hususlarla ilgili itirazını, medula optik sisteminde
‘‘incelendi’’ ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içinde
ilgili Kuruma medula optik sistemi üzerinden ya da
elden veya faks ile bildireceklerdir. İtirazların faks ile yapılması halinde,
bildirimin yazılı aslı da iadeli taahhütlü posta ile Kuruma gönderilir.
3.8.2.
Belirtilen süre
içinde itiraz etmeyen optisyenlik müesseselerinin
itirazları Kurum tarafından kabul edilmeyecek olup kesinti tutarı optisyenlik müesseseleri tarafından kabul edilmiş sayılır.
3.8.3. (2012/36
sayılı Genelgenin 8/a maddesiyle değiştirilen alt madde; Y: 01.08.2012
tarihinden geçerli olmak üzere 23.11.2012) İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma
yapılan itirazlar nihai olup aynı fatura dönemiyle ilgili Kuruma 3.8.7 numaralı
maddede belirtilen istisna hariç yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.([12])
3.8.4.
Optisyenlik müesseseleri tarafından Kuruma
yapılan itiraz dilekçelerinde, itirazda bulunulan reçete ve eki belgeler ile
bunlara ait itiraz gerekçelerini de bildirmek zorundadır.
3.8.5.
(2012/36 sayılı Genelgenin 8/a maddesiyle
değiştirilen alt madde; Y: 01.08.2012 tarihinden geçerli olmak üzere
23.11.2012) İlgili
sosyal güvenlik merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından itiraz ile
ilgili bildirimlerin aslı beklenmeden gerekli işlemler başlatılır. İtiraz
sürelerinin tespitinde, itiraz belgesinin elden verilmesi veya itirazların
normal posta ile yapılması halinde belgenin Kurum kayıtlarına girdiği tarih,
iadeli taahhütlü posta aracılığıyla yapılması halinde ise postaya veriliş
tarihi esas alınır.([13])
3.8.6.
(2012/36 sayılı Genelgenin 8/a maddesiyle
değiştirilen alt madde; Y: 01.08.2012 tarihinden geçerli olmak üzere
23.11.2012) Örnekleme
yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumu tarafından yapılan itiraz, sosyal
güvenlik merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi optik itiraz inceleme komisyonu
tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.([14])
3.8.7.
(2012/36
sayılı Genelgenin 8/b maddesiyle eklenen alt madde; Y: 01.08.2012 tarihinden
geçerli olmak üzere 23.11.2012) Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan
inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oranının %5’in üzerinde olması ve optisyenlik müessesesine ait reçetelerinin tamamının
kontrol edilmesi mesul müdür ve/veya firma sahibi tarafından yazılı olarak
talep edilir ise söz konusu optisyenlik müessesesinin
ilgili fatura dönemine ilişkin tüm reçeteleri optik itiraz inceleme komisyonuna
iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafından yeniden incelenir. Faturanın
örnekleme dışında kalan kısmında yapılan incelemede kesinti uygulanan reçeteler
için ise optik itiraz inceleme komisyonuna başvuruda bulunulabilir.
3.9. Optik itiraz inceleme komisyonu
3.9.1. (2012/36
sayılı Genelgenin 9. maddesiyle değiştirilen alt madde; Y: 01.08.2012
tarihinden geçerli olmak üzere 23.11.2012) Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden optisyenler tarafından düzenlenen reçete ve eklerinde tespit
edilen kesinti oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması
halinde optik itiraz inceleme komisyonu, sosyal güvenlik il müdürünün görevlendirdiği
sosyal güvenlik merkez müdürü/sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği
personel başkanlığında, merkez müdürlüğünde çalışan bir personel ile reçetesi incelenen
optisyen olmak üzere 3 (üç) kişiden kurulur.([15])
3.9.2. Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde
gerektiğinde birden fazla optik itiraz inceleme komisyonu kurulabilir.
3.9.3. Optik itiraz inceleme komisyonu
tarafından alınan karara karşı ayrıca bir itiraz yapılamaz.
3.9.4. Optik itiraz inceleme komisyonları,
itirazın bildirimini takiben 5 (beş) iş günü içinde toplanır ve itirazı
değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır. İtiraz eden optisyene,
Komisyon kararının sonucu hakkında yazılı bilgi verilir.
3.9.5. Optik itiraz inceleme komisyonunun
alacağı karar sonucunda belirlenen kesinti tutarı, varsa fatura için ödenmiş
avanstan düşülür, geriye kalan kısım ise takip eden ilk ödeme döneminde ödenir.
3.9.6.
(2012/36 sayılı Genelgenin 9. maddesiyle
değiştirilen alt madde; Y: 01.08.2012 tarihinden geçerli olmak üzere
23.11.2012) Örnekleme
yöntemini kabul etmeyen optisyenin kesintilerle
ilgili itirazları ise sosyal güvenlik merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi
optik itiraz inceleme komisyonu tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.([16])
3.10. Optik itiraz inceleme
komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
3.10.1.
Optik itiraz
inceleme komisyonunda, optisyen tarafından itiraz
edilen reçete ve eki belgelerin incelemesi yapılır. Optik itiraz inceleme
komisyonu, itiraza konu reçetelere ait her türlü bilgi ve belgeyi optisyenlik müessesesinden talep etme yetkisine sahiptir.
3.10.2.
Optik itiraz inceleme
komisyonu; optisyenlik müessesesinden tarafından
yapılan itirazın Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren 5 (beş) iş günü
içerisinde toplanır ve tüm itirazları değerlendirerek oy çokluğu ile karar
alır.
3.10.3. Optik itiraz inceleme komisyonu
toplantılarına reçetesi incelenen optisyenin
katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve
yapılan kesintiler optisyenlik müessesesi tarafından
kabul edilmiş sayılır.
3.10.4. (2012/36
sayılı Genelgenin 9. maddesiyle değiştirilen alt madde; Y: 01.08.2012
tarihinden geçerli olmak üzere 23.11.2012) Optik itiraz inceleme komisyonu tarafından alınan
kararlar ile ilgili medula optik sistemi üzerinde
yapılması gereken değişiklikler sosyal güvenlik merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi
optik itiraz inceleme komisyonu ya da ilgili merkezin müdürü tarafından
görevlendirilen personel tarafından yapılır.([17])
3.10.5. (2012/36
sayılı Genelgenin 9. maddesiyle değiştirilen alt madde; Y: 01.08.2012
tarihinden geçerli olmak üzere 23.11.2012) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlik
müesseselerinin kesintilerle ilgili itirazları ise sosyal güvenlik
merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi optik itiraz inceleme komisyonu
tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.([18])
3.10.6. Optik itiraz inceleme komisyonunda
alınan kararlar tutanak altına alınarak Komisyon kararının sonucu hakkında
itiraz eden optisyenlik müessesesine yazılı olarak
bilgi verilir.
3.10.7.
Yapılan sözleşmede
reçete ve eklerinin iadesiyle ilgili bir hüküm bulunması halinde ise bu
hükümler geçerlidir.
3.11.1. Kuruma teslim edilen toplam fatura
tutarından, örnekleme ile tespit edilen kesinti oranına tekabül eden tutar
düşülür.
3.11.2. Süresi içinde itirazların yapılmaması
durumunda kesinti tutarı optisyen tarafından kabul
edilmiş sayılır ve inceleme sonucu belirlenen tutarda ödeme yapılır.
3.11.3.
Optisyenlik müessesesine, fatura bedelinden daha
yüksek tutarda avans ödemesi yapılamaz.
3.11.4. Avans ödeme süresinden önce
incelemesi tamamlanmış ve kesinleşmiş fatura tutarlarının tamamı, ödeme dönemi
içerisinde ödenir. Optisyen tarafından itiraz edilip
Optik Fatura İtiraz İnceleme Komisyonuna intikal eden fatura tutarları için
kesinti oranı dışındaki tutarın avans ödemesi yapılmaz.
3.11.5.
Ödemeler her ayın 15.
(onbeş) gününde yapılır. 15. (onbeş)
günün hafta sonu veya resmi tatile denk gelmesi halinde ödeme takip eden ilk iş
gününde yapılır.
3.11.6. Kurum alacakları optisyenlik
müessesesine ödenecek olan fatura tutarından mahsup edilerek geriye kalan tutar
ilgili ödeme döneminde optisyenlik müessesesinin
Kuruma bildireceği, Kurum web sayfasında ilan edilen ‘‘Sağlık Hizmet Sunucuları
Ödemeleri Protokolü’’ nü imzalayan bankalardaki hesap numarasına aktarılır.
3.11.7.
Optik Fatura İtiraz
İnceleme Komisyonlarının alacağı karar sonucunda belirlenen tutar, varsa
önceden verilen avans düşülerek ödenir.
3.11.8. Reçete ve eki belgelerin inceleme
işlemleri 3 (üç) ay içinde tamamlanır. İnceleme sonucu fazla ödeme yapıldığının
tespiti hâlinde, fazla ödeme optisyenin, varsa
Kurumdaki alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarı karşılamaması veya
alacağının bulunmaması durumunda genel hükümlere göre tahsil edilir.
4. (2012/36
sayılı Genelgenin 10. maddesiyle eklenen madde; Y: 23.11.2012) Ortak hükümler
4.1. Kurum
ihtiyaç duyduğu hallerde fatura ve eki belgelerinin tamamını incelemeye yetkilidir.
4.2. Sağlık
hizmet sunucuları tarafından Kuruma kargo yoluyla yapılan bildirim ve gönderimler
de iadeli taahhütlü yapılmış gibi değerlendirilir.
4.3. Sağlık
hizmeti sunucuları tarafından mücbir sebepler nedeniyle süresi içerisinde
teslim edilmeyen fatura ve eki belgeler, belgelendirilmek şartıyla daha sonra
kuruma teslim edilmesi halinde süresi içerinde teslim edilmiş sayılır.
4.4. Sağlık
hizmet sunucusunun fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarına itirazını,
mücbir sebepler nedeniyle yapamaması halinde ilgili maddelerde yer alan itiraz
süreleri dikkate alınmaz.
4.5. Fatura inceleyici
birimlerce, sağlık hizmet sunucularının fatura incelemeleri esnasında örneklemesi
yapılmış ve inceleme işlemleri tamamlanmış faturada mevzuata aykırı bir işlemin
tespit edilmesi halinde inceleyici tarafından düzenlenecek olan tutanağa göre
gerekli denetim ve inceleme işlemleri yapılarak sonucuna göre işlemler
yapılacaktır.
5.
Diğer hususlar([19])
4.1. 12.03.2009 tarihli ve 2009/44, 17.12.2009
tarihli
ve 2009/153, 23.02.2010 tarihli ve 2010/31, 24.09.2010 tarihli ve 2010/110
ile 30.09.2010 tarihli ve 2010/112 sayılı Genelgeler yürürlükten
kaldırılmıştır.
4.2. 01.10.2010 tarihli ve 27716 sayılı Resmî
Gazete de yayımlanarak yürürlüğe giren Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul
ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 63 ve 64. maddelerinin uygulaması; 22.06.2012
tarih ve 27972 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Taşra Teşkilatı Kuruluş ve
Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Hakkında Değişiklik Yapılmasına
Dair Yönetmelik ile 01.12.2012 tarihine kadar ertelendiğinden sağlık hizmet
sunucularının 22.06.2011-01.09.2011 tarihleri arasında incelenmiş ancak
mutabakat işlemlerine henüz başlanmamış olanlar ile henüz incelemeye
başlanmamış fatura, reçete ve eki belgelere ait işlemler 12.03.2009
tarihli
ve 2009/44 sayılı genelge hükümlerine göre yapılacaktır.
4.3.
Bu
Genelge 01.09.2011 tarihinde yürürlüğe girer.
Bilgi
edinilmesini ve gereğini rica ederim.
([1]) 1.7.1.
(Değişmeden önceki şekli) Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık kurumları,
incelenen fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin
hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını, medula
hastane sisteminde ‘‘incelendi’’ ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş)
iş günü içinde Kuruma medula hastane sistemi
üzerinden, elden veya faks ile bildireceklerdir. Sağlık kurumu itirazlarını faks
ile bildirmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile
Kuruma gönderecektir. Belirtilen bu 5 (beş) iş günlük süre birinci itiraz
süresidir.
([2]) (Değişmeden önceki şekli) (2012/18 sayılı Genelgenin 3. maddesiyle
değiştirilen madde; Y: 04.05.2012) Sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu; Sosyal güvenlik il müdürlüğünden 3 (üç) personel ve Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürlüğünden 4 (dört) personel olmak üzere toplam 7 (yedi)
üyeden oluşur.
Komisyon üyelerinin senelik
izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen komisyona katılamamaları
hallerinde ilgili birimlerden yerine personel görevlendirilir.
Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürü, Komisyon üyelerinden Genel Müdürlük personelini doğrudan, sosyal
güvenlik il müdürlüğü personelini ise ilgili il müdürünün teklifi üzerine
belirleme ve değiştirme yetkisine sahiptir.
Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğü gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu
kurabilir.(A)
(A) (Değişmeden önceki şekli) Sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu; Ankara, İstanbul ve İzmir il müdürlüklerinin her birinden birer ve
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünden 4 (dört) personel olmak üzere toplam
7 (yedi) üyeden oluşur.
Komisyon üyelerinin senelik
izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen komisyona katılamamaları
hallerinde ilgili birimlerden yerine personel görevlendirilir.
Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürü, Komisyon üyelerinden Genel Müdürlük personelini doğrudan, Ankara,
İstanbul ve İzmir il müdürlükleri personelini ise ilgili il müdürünün teklifi
üzerine belirleme ve değiştirme yetkisine sahiptir.
Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğü gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu
kurabilir.
([3]) (Değişmeden önceki şekli) Sağlık kurumu
mevzuat inceleme komisyonu, itiraza ait medula
hastane sistemi üzerinden gönderilen fatura eki belgeleri elektronik ortamda,
Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme hükümlerine göre inceler. Komisyon, medula hastane sistemi üzerinden gelen itiraza ait başvuru
numaralarını, ileti tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içinde inceleyerek oy
çokluğuyla veya oyların eşit olması durumunda komisyon başkanının oy kullandığı
taraf lehine karar verilir. Alınan karar gerekçeleri ile birlikte medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonuna bildirilir. Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu
üyelerine herhangi bir yazılı belge gönderilmez.
([4]) (Değişmeden önceki şekli) 01.10.2008
tarihi sonrası reçeteler, Kurumun yaptığı sözleşmelerde ve Sağlık Uygulama
Tebliğinin ilgili maddelerinde belirtilen usul ve esaslara göre ayrımı
yapıldıktan sonra, A grubuna giren reçeteler %10, B grubuna giren reçeteler ise
%5 oranında örneklenir. C grubuna giren reçetelerin ise tamamı incelenir.
([5]) 2.7.1.
(Değişmeden önceki şekli) Örnekleme yöntemini kabul etmiş olan eczane,
Kurum tarafından bildirilen kesinti tutarı ve kesinti gerekçilerine ilişkin
hususlarla ilgili itirazını, medula eczane sistemi
ekranında “incelendi” ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü
içerisinde, Kuruma medula eczane sistemi üzerinden ya
da elden veya faks ile bildireceklerdir. İtirazların faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin
yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile Kuruma gönderecektir. Belirtilen
süre içinde itiraz etmeyen eczanelerin itirazları Kurum tarafından kabul
edilmeyecek olup kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
([6]) 2.7.2. (Değişmeden önceki şekli)
İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihai olup
aynı fatura dönemiyle ilgili Kuruma yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.
([7]) 2.7.5.
(Değişmeden önceki şekli) Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme
sonucunda tespit edilen kesinti oranının A grubu reçeteler için %3’ün, B grubu
reçeteler için %5’in üzerinde olması ve eczacı tarafından reçetelerinin
tamamının kontrol edilmesinin yazılı olarak talep edilmesi halinde söz konusu
eczanenin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm reçeteleri eczane fatura itiraz
inceleme komisyonuna iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafından
yeniden incelenir. Bu
şekilde incelenen reçete ve eki belgeler için yeniden herhangi bir itirazda
bulunulamaz.
([8]) (Değişmeden önceki şekli)
2.8.
Eczane itiraz inceleme komisyonu
Eczane itiraz inceleme
komisyonu, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel
başkanlığında, sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir) sağlık
hizmetleri sınıfı personeli ile reçetesi incelenen eczacı olmak üzere 3 (üç)
kişiden kurulur.
Sağlık sosyal güvenlik
merkezlerinde gerektiğinde birden fazla itiraz inceleme komisyonu kurulabilir.
([9]) 2.9.1. (Değişmeden önceki şekli) Eczane
itiraz inceleme komisyonunda, eczane tarafından itiraz edilen reçete ve eki
belgelerin incelemesi yapılır. Eczane itiraz inceleme komisyonu, itiraza konu
reçetelere ait her türlü bilgi ve belgeyi eczaneden talep etme yetkisine
sahiptir.
Eczane itiraz inceleme
komisyonu; eczane tarafından yapılan itirazın Kurum kayıtlarına girdiği
tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve tüm itirazları
değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır.
Eczane itiraz inceleme
komisyonu toplantılarına reçetesi incelenen eczacının katılmaması halinde,
diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kesintiler
eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
Eczane itiraz inceleme
komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula
eczane sistemi üzerinde yapılması gereken değişiklikler eczane itiraz inceleme
komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen
personel tarafından yapılır.
Örnekleme yöntemini kabul
etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal güvenlik
merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
Komisyonda alınan kararlar
tutanak altına alınarak komisyon kararının sonucu hakkında itiraz eden eczaneye
yazılı olarak bilgi verilir.
([10]) (Değişmeden önceki şekli)
2.9.
Eczane itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
Eczane itiraz inceleme
komisyonunda, eczane tarafından itiraz edilen reçete ve eki belgelerin
incelemesi yapılır. Eczane itiraz inceleme komisyonu, itiraza konu reçetelere
ait her türlü bilgi ve belgeyi eczaneden talep etme yetkisine sahiptir
Eczane itiraz inceleme
komisyonu; eczane tarafından yapılan itirazın Kurum kayıtlarına girdiği
tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve tüm itirazları
değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır.
Eczane itiraz inceleme
komisyonu toplantılarına reçetesi incelenen eczacının katılmaması halinde,
diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kesintiler
eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
Eczane itiraz inceleme
komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula
eczane sistemi üzerinde yapılması gereken değişiklikler eczane itiraz inceleme
komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen
personel tarafından yapılır.
Örnekleme yöntemini kabul
etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal güvenlik
merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
Komisyonda alınan kararlar
tutanak altına alınarak Komisyon kararının sonucu hakkında itiraz eden eczaneye
yazılı olarak bilgi verilir.
([11]) 3.4. (Değişmeden önceki şekli) Optik
reçete ve eki belgeleri, sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde görevli sağlık
hizmetleri sınıfı personeli tarafından incelenir.
Sağlık sosyal güvenlik
merkezlerinde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı personelinin bulunmaması
halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli refakatinde, sağlık sosyal güvenlik
merkez müdürü tarafından görevlendirilen yardımcı sağlık hizmetler sınıfı
personeli veya diğer personel tarafından da inceleme yapılabilir.
([12]) 3.8.3. (Değişmeden önceki şekli)
İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihai olup
aynı fatura dönemiyle ilgili Kuruma yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.
([13]) 3.8.5. (Değişmeden önceki şekli) İlgili
sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından itiraz ile ilgili bildirimlerin aslı
beklenmeden gerekli işlemler başlatılır. İtiraz sürelerinin tespitinde, itiraz
belgesinin elden verilmesi veya itirazların normal posta ile yapılması halinde
belgenin Kurum kayıtlarına girdiği tarih, iadeli taahhütlü posta aracılığıyla
yapılması halinde ise postaya veriliş tarihi esas alınır.
([14]) 3.8.6. (Değişmeden önceki şekli)
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumu tarafından yapılan itiraz,
sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
([15]) 3.9.1.
(Değişmeden önceki şekli) Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul
eden optisyenler tarafından düzenlenen reçete ve
eklerinde tespit edilen kesinti oranına ve gerekçelerine süresi içinde
itirazların yapılması halinde optik itiraz inceleme komisyonu, sağlık sosyal
güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında, sağlık
sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir) sağlık hizmetleri sınıfı
personeli ile reçetesi incelenen optisyen olmak üzere
3 (üç) kişiden kurulur.
([16]) 3.9.6. (Değişmeden önceki şekli)
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenin
kesintilerle ilgili itirazları ise ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezi
tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
([17]) 3.10.4. (Değişmeden önceki şekli) Optik
itiraz inceleme komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula optik sistemi üzerinde yapılması gereken
değişiklikler optik itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik
merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel tarafından yapılır.