T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü

 

 

Tarih   : 17.09.2015

Konu  : Çalışma Gücü Kaybı ile Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespit İşlemleri

 

 

GENELGE

2015/23

 

10.09.2014 tarihli ve 6552 sayılı İş Kanunu ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması ile Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılmasına Dair Kanun, 11.09.2014 tarihli ve 29116 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girmiş olup; Kanunun 41. maddesiyle 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 28. maddesinde değişiklik yapılmıştır.

Bilindiği üzere, 5510 sayılı Kanunun 25 ve 28. maddeleri gereğince yapılan, çalışma gücü kaybına ilişkin maluliyet ve oran tespitlerinde Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği esas alınmaktadır. 5510 sayılı Kanunun 28. maddesinde yapılan değişiklik ve uygulamada yaşanan bazı aksaklıklar üzerine 18.03.2015 tarihli ve 29299 sayılı Resmi Gazete'de “Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.

Diğer taraftan Kurum Yönetim Kurulunun;

27.02.2014 tarih ve 2014/82 sayılı kararı ile Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığının, Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesine alınmasına,

24.05.2013 tarih ve 2013/179 sayılı kararı ile Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü, Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesinde yer alan Kurum Sağlık Kurullarında yapılan meslek hastalığı dosyalarına ilişkin değerlendirmelerin İstanbul ve İzmir Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerinde bulunan Kurum Sağlık Kurullarında da yapılmasına,

20.03.2014 tarih ve 2014/122 sayılı kararı ile de Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü, Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesinde yer alan Kurum Sağlık Kurullarında yapılan iş kazası dosyalarına ilişkin değerlendirmelerin İstanbul ve İzmir Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerinde bulunan Kurum Sağlık Kurullarında da yapılmasına,

karar verilmiştir.

Buna göre, yukarıda belirtilen değişiklikler ile birlikte uygulamada karşılaşılan sorunlara, tereddüt edilen hususlara ve e-maluliyet yazılımının kullanılmasına ilişkin usul ve esaslar aşağıda açıklanmıştır.

1. Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği değişikliği ile ilgili uygulamalar

1.1. Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığının Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesine alınması

Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 1. maddesi ile Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin 4. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendinde yer alan "Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünü" ibaresi, "Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğünü" şeklinde değiştirilmiştir.

Konu ile ilgili mevzuatta Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne yapılmış atıllar, Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğüne yapılmış sayılacaktır. Diğer yandan, Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı ile yapılacak yazışmalarda hu hususa dikkat edilecektir.

1.2. Başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuğu bulunan kadın sigortalılar

5510 sayılı Kanunun 28. maddesinin sekizinci fıkrasında; başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul çocuğu olan kadın sigortalıların, emeklilik veya yaşlılık aylığı talebinde bulunmaları halinde, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra geçen prim ödeme gün sayılarının dörtte birinin prim ödeme gün sayısına eklenmesi ve eklenen sürenin yaştan düşülmesi hakkı tanınmıştır.

6552 sayılı Kanunun 41. maddesi ile “malûl” ibaresinin “ağır engelli” şeklinde değiştirilmesi üzerine, Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Kanuna uygun düzenleme yapılmıştır.

Buna göre; Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin;

1. maddesi ile Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin 4. maddesinin birinci fıkrasının (ç) bendinde yer alan “malul” ibaresinin “ağır engelli” olarak değiştirildiği,

2. maddesi ile Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin “Başka birinin sürekli bakımına muhtaçlık halleri” başlıklı 12. maddesinin birinci fıkrasında yer alan “ve kadın sigortalıların malul çocuklarının” ibaresinin yürürlükten kaldırıldığı ve birinci fıkradan sonra gelmek üzere “Kadın sigortalıların başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuklarının tespitinde, yürürlükte olan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik esas alınır.” hükmüne amir ikinci fıkranın eklendiği,

6. maddesi ile de Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 2. maddesinin 11.09.2014 tarihinden geçerli olmak üzere, yayımı tarihinde yürürlüğe girdiği,

hüküm altına alınmıştır.

Dolayısıyla Kurum sağlık kurullarınca, kadın sigortalıların başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuklarının bu durumlarının tespitinde talep tarihinde yürürlükte olan “Özürlülük Ölçütü. Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümleri esas alınacaktır.

Değişikliğin yürürlüğe girdiği 11.09.2014 tarihinden sonra yapılan talebe istinaden Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğine göre yapılan değerlendirme sonucu, çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul sayılmadığına karar verilen kadın sigortalıların talepte bulunmaları halinde, karara esas raporu içerir dosya, ilgili Kurum sağlık kurulunca bu defa “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” çerçevesinde değerlendirilerek ağır engellilik durumuna ilişkin karar verilecektir.

Bu şekilde yeniden taleple bulunanlardan, ayrıca rapor istenmeyecek, ancak sigortalı tarafından temin edilmiş, Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş yeni rapor ibraz edilmesi halinde, bu rapor da değerlendirilecektir.

5510 sayılı Kanunun 28. maddesinin sekizinci fıkrasıyla kadın sigortalılara sağlanan erken emeklilik hakkı 01.10.2008 tarihinden sonraki çalışmalar için verilmiştir. 6552 sayılı Kanunun 41. maddesi ile Kanun metninde değişiklik yapılmaksızın “malul” ifadesi “ağır engelli” olarak değiştirildiğinden; değerlendirmeye esas sağlık kurulu rapor tarihinden farklı bir tarihe ilişkin (01.10.2008 ile 11.09.2014 tarihleri arası) başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engellilik tespitinin gerekmesi halinde, Kurum sağlık kurullarınca ağır engellilik kriterlerine göre değerlendirme yapılacaktır.

Örnek 1: Başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuğu bulunduğundan bahisle tespit talebinde bulunan ve ilk işe girişi 01.10.2008 tarihinden önce olan kadın sigortalının talep tarihi 11.05.2015, ağır engellilik tespiti istenen çocuğun doğum tarihi ise 27.09.2010’dur.

Bu durumda, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince öncelikle değerlendirmeye esas alınacak rapor/sağlık kurulu raporuna göre sigortalı çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli olup olmadığının, ağır engelli sayılması halinde ise bu durumunun çocuğun doğum tarihi olan 27.09.2010 tarihinde de bulunup bulunmadığının tespiti istenecek, Kurum sağlık kurullarınca da sigortalı çocuğunun doğum tarihi olan 27.09.2010 tarihinde de başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli olup olmadığının tespiti yapılacaktır.

Örnek 2: Başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli çocuğu bulunduğundan bahisle tespit talebinde bulunan ilk işe giriş tarihi 01.10.2008 tarihinden önce olan kadın sigortalının talep tarihi 01.07.2010, çocuğun doğum tarihi ise 04.06.2002’dir.

Sigortalının talep tarihinde Kurum sağlık kurulunca yapılan değerlendirmede “sigortalı çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olmadığı” kararı verilmiş, bu defa kadın sigortalı yapılan değişiklik sonrasında 02.04.2015 tarihinde yeniden talepte bulunmuştur. Bu durumda, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince öncelikle değerlendirmede esas alınacak rapor/sağlık kurulu raporuna göre sigortalı çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli olup olmadığının, ağır engelli sayılması halinde bu durumun 01.10.2008 tarihinde de bulunup bulunmadığının tespiti istenecek, Kurum sağlık kurullarınca da sigortalı çocuğunun 01.10.2008 tarihinde de başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli olup olmadığının tespiti yapılacaktır.

1.3. Sigortalıların maluliyet tespiti

Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin;

2. maddesi ile Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin “Başka birinin sürekli bakımına muhtaç olma halleri” başlıklı 12. maddesinin birinci fıkrasının (ç), (d) ve (e) bentlerindeki “kaybı” ibarelerinden sonra gelmek üzere “veya yok hükmünde olması” ibaresi,

5. maddesi ile Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık Listesinin “Onkoloji” başlıklı (E) maddesinin yirmi sekizinci fıkrasında yer alan “tüm malign hastalıklar” ibaresinden sonra gelen “teşhis” ibaresi çıkarılmış, yerine “maluliyet talep tarihinden önceki bir yıl içinde tanı almak kaydıyla, talebe istinaden düzenlenmiş sağlık kurulu raporu” ibaresi,

eklenmiştir.

Buna göre, Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin söz konusu bentlerindeki uzuvlar kayıp olmamakla birlikte tam olarak işlevlerini yitirmiş iseler, maluliyet tespitlerinde kayıp kapsamında değerlendirilecektir. Bu maddenin yürürlük tarihi 11.09.2014 olduğundan, bu tarihten sonraki taleplere ilişkin maluliyet değerlendirmelerinde uzuv kaybı olmaması nedeniyle başka birinin sürekli bakımına muhtaç olmadığı kararı verilmiş olan sigortalıların, yeniden talepte bulunmaları halinde, hastaneye sevk yapılmadan ilk değerlendirmede esas alınan sağlık kurulu raporu/raporları söz konusu değişiklik kapsamında tekrar değerlendirilecektir.

Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğe istinaden; Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık Listesinin “Onkoloji” başlıklı (E) maddesinin yirmi sekizinci fıkrası “... dışındaki tüm malign hastalıklar maluliyet talep tarihinden önceki bir yıl içinde tanı almak kaydıyla, talebe istinaden düzenlenmiş sağlık kurulu raporu tarihinden itibaren 18 ay süresince malul kabul edilir ve bu süre sonunda hastalık durumuna göre maluliyet yönünden tekrar değerlendirilir.” şeklinde yeniden düzenlenmiştir.

Bu maddenin yürürlük tarihi, Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin yürürlük tarihi olduğundan, 18.03.2015 tariflinden sonra ilk defa maluliyet tespit talebinde bulunanlar hakkında bu fıkra hükmüne göre değerlendirme yapılacaktır.

Kanser hastalıkları, öncelikle Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık Listesinin “Onkoloji” başlıklı (E) maddesinin 28. fıkrası hariç diğer fıkralarına göre değerlendirilecektir. Bu değerlendirme sonucunda, malul sayılamayacak olanlardan talep tarihinden önceki bir yıl içinde tanı alanlar, Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık Listesinin (E) maddesinin 28. fıkrası hükmünce, taleplerine istinaden düzenlenmiş sağlık kurulu raporu tarihi itibariyle 18 ay süresince malul kabul edilerek, bu süre sonunda kontrol muayenesine tabi tutulacaktır. Kontrol muayenesi sonucu düzenlenecek sağlık kurulu raporu Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin ilgili hükümlerince değerlendirilecektir.

1.4. Yaşlılık sigortasına ilişkin çalışma gücü kaybı tespiti

Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 3. maddesi ile Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin 13. maddesindeki “30.03.2013 tarihli ve 28603 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan” ibaresi yürürlükten kaldırılmıştır.

Buna göre, 5510 sayılı Kanunun 28. maddesinin beşinci fıkrası gereğince %40 ile %59 arasında çalışma gücü kaybı olduğu iddiası ile talepte bulunan sigortalılar hakkında talep tarihinde yürürlükte olan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik çerçevesinde değerlendirme yapılacaktır.

1.5. Kurum sağlık kurulu kararlarına itiraz

Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 4. maddesi ile Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin 18. maddesi “Kurum sağlık kurullarınca verilen kararlara yapılan itirazlar, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirilir” şeklinde değiştirilmiştir.

Daha önce Kurum sağlık kurulu kararlarına, ilgililere tebliğ tarihinden itibaren 6 ay içerisinde yapılan itirazlar değerlendirilmekte iken, bu değişiklikle itirazda süre şartı kaldırılmıştır. İlgililerin itirazda bulunmaları halinde, karar ve itiraz tarihi arasında süre şartı aranmaksızın dosyaları Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilecektir.

Kurum sağlık kurullarınca, karar verilebilmesi için ek bilgi/belge veya yeniden muayene istenmesine dair kararlar maluliyet tespiti içermediğinden, bu karara yapılan itirazlar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilmeyecektir.

2. Maluliyet tespitine ilişkin diğer açıklamalar

2.1. Almanya ile müşterek sigortalılarımızın, sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında maluliyet değerlendirmelerinin yapılacağı Kurum sağlık kurulları

Bilindiği üzere, Almanya ile müşterek sigortalılarımızın dosyaları Yurtdışı Sözleşmeler ve Emeklilik Daire Başkanlığınca, bağlı bulundukları sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine devredilmiştir. Dosyaların devredilmesinden önceki uygulamada, söz konusu sigortalıların sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında maluliyet değerlendirmeleri, dosyaları Yurtdışı Sözleşmeler ve Emeklilik Daire Başkanlığında bulunduğundan; Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesinde yer alan Kurum sağlık kurullarınca yapılmakta idi.

Dosyaların devredilmesi ile birlikte Alman Sigorta Kurumundan alınan sigortalı raporları, Yurtdışı Sözleşmeler ve Emeklilik Daire Başkanlığınca Ankara'da tercüme edildikten sonra, ilgili müdürlüklere iade edilmektedir. Söz konusu raporlar ve tercümelerini içerir dosyalar, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince, maluliyet değerlendirmesi için yeniden, Ankara'da bulunan Kurum sağlık kuruluna gönderilmektedir.

Maluliyet tespit işlemlerinde sürecin kısaltılması ve sigortalı mağduriyetlerinin önlenmesi amacıyla, Almanya ile müşterek sigortalılarımızın sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında maluliyet değerlendirmeleri, artık dosyalarının bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinin bağlı olduğu Kurum sağlık kurullarında yapılacaktır. Buna göre, tercümesi tamamlanan rapor, tercümesi ve gerekli diğer belgelerle birlikte, (EK-1)’de yer alan listede belirtilmiş olan ilgili müdürlüklerce, bağlı bulundukları Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir.

2.2. Yurt dışı çalışmalarının borçlanılması durumunda maluliyet tespitinde esas
alınacak ilk işe giriş tarihi

6552 sayılı Kanun ile 3201 sayılı Kanunun 5. maddesinin beşinci fıkrasına eklenen “Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmelerinde Türk sigortasına girişinden önce akit ülke sigortasına girdiği tarihin Türk sigortasına girdiği tarih olarak kabul edileceğine ilişkin özel hüküm bulunan ülkelerdeki sigortalılık sürelerini borçlananların, akit ülkede ilk defa çalışmaya başladıkları tarih ilk işe giriş tarihi olarak kabul edilir.” hükmüne istinaden;

29.09.2014 tarih ve 2014/27 sayılı Genelge ile ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerden, sözleşmede özel hüküm bulunan 18 ülkede geçen sigortalılık sürelerini borçlananların, Türkiye'de hiç çalışması yoksa ya da sigortalının akit ülkede çalışmaya başladığı tarih Türkiye'deki sigortalılığın başlangıç tarihinden önce ise; gelir ve aylıklara hak kazanma şartlarının tespitinde, bu ülkelerdeki ilk işe başlama tarihinin Türkiye’de ilk işe giriş tarihi olarak kabul edileceği,

Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmelerinde özel hüküm bulunmayan ülkeler ile sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanmamış ülkelerde geçen çalışma sürelerini borçlananların ise ilk işe giriş tarihinin, Kanunun 5. maddesinin ikinci ve üçüncü fıkraları hükmü gereğince; sigortalının Türkiye'de çalışması yoksa borcun ödendiği en son tarihten, Türkiye’de çalışması varsa ve Türkiye’de çalışmaya başladığı tarihten önceki süreleri borçlanmak istemesi halinde ise Türkiye’de ilk defa çalışmaya başlanıldığı tarihten, borçlanılan gün sayısı kadar geriye gidilerek belirlenmesine devam edileceği

hususları düzenlenmiştir.                                 

Buna göre, yurt dışı çalışmalarını borçlanarak maluliyet tespiti talebinde bulunan sigortalıların, değerlendirmede esas alınacak ilk işe giriş tarihlerinin, söz konusu Genelge hükümlerine göre tespit edilerek, Kurum sağlık kuruluna bildirilmesi gerekmektedir.

2.3. Malul çocuklar

08.10.2013 tarihli ve 2013/34 sayılı Genelgenin “Sigortalıların veya Genel Sağlık Sigortalılarının Hak Sahibi veya Bakmakla Yükümlü Olduğu Çocuklarının Maluliyet Tespiti” başlıklı bölümünün 2.3. ve 2.4. fıkralarına göre mevcut uygulamada; malul olduğu iddiası ile sağlık sigortasından veya ölüm aylığından yararlanma talebinde bulunan sigortalı veya genel sağlık sigortalısı çocuğunun, talep tarihinden önceki bir yıl içerisinde Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun mevcut olması halinde hastaneye sevk işlemi yapılmadan mevcut raporu değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna gönderilmekte idi.

Maluliyet tespiti için talepte bulunan çocuğun mevcut sağlık kurulu raporunun, talep tarihinden önceki bir yıl içerisinde düzenlenmiş olma şartı kaldırılmıştır.

Buna göre, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince, sigortalı çocuğunun talep tarihi ile Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucularınca düzenlenmiş mevcut sağlık kurulu rapor tarihi arasındaki süreye bakılmaksızın, rapor diğer belgelerle birlikle Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir. Bu değerlendirme sonucu gerekli görmesi halinde, Kurulca çocuğun yeniden muayenesi istenilebilir.

2.4. Kurum sağlık kurullarına intikal ettirilen dosyalar

Kurum sağlık kurullarına maluliyet tespiti için dosya gönderilmesi işlemlerinin 08.10.2013 tarih ve 2013/34 sayılı Genelgenin “1-Sigortalıların Maluliyet Tespiti” başlıklı bölümündeki düzenlemelere göre yapılması gerekmektedir.

Diğer taraftan, 5510 sayılı Kanunun 25. maddesinin birinci fıkrasında iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını kaybettiği Kurum sağlık kurulunca tespit edilen sigortalının malul sayılacağı hüküm altına alınmış olup; en az % 60 ve üzerinde meslekle kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmiş sigortalıların, çalışma gücü kaybı nedeniyle maluliyet tespiti talep etmeleri durumunda, sigortalıların dosyaları Kurum sağlık kuruluna gönderilmeden anılan Kanun hükmüne göre işlemlerinin yapılması gerekmekledir.

2.5. Kurul kararlarının tebliği

Kurum sağlık kurullarınca veya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca tespit edilen maluliyet kararlarının, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince sigortalıya yapılacak bildirimlerinde;

Kurulda “çalışma gücünün en az %60’ını kaybetmediğinden malul sayılamayacağı” kararı verilmesi durumunda “malul sayılamayacağınıza karar verilmiştir”,

“Maluliyete esas hastalıkların ilk işe giriş tarihinde de mevcut olduğuna” karar verilmesi halinde ise, “maluliyetini gerektirir hastalık ve arazların sigortalı olarak ilk işe girdiği tarihte de mevcut olması sebebiyle malullük aylığından yararlanamayacağı” ifadelerinin bulunması gerekmektedir.

3. E-maluliyet yazılımına ilişkin hususlar

Maluliyet tespit işlemlerinin kayıt ve takibinin yapılması, sonuçların ve istatistiki bilgilerin, tek veri tabanında ve tek ekranda birleştirilmesini sağlayan e-maluliyet yazılımı 01.01.2015 tarihinden itibaren uygulamaya girmiştir.

3.1. E-maluliyet kapsamında yapılacak tespitler

Sigortalılarımız ile bunların hak sahiplerinin maluliyet tespit işlemlerinin kısa sürede sonuçlandırılmasını teminen; sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezleri ile Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hizmet Akdiyle Çalışanlar Emeklilik Daire Başkanlığı ve Yurtdışı Sözleşmeler ve Emeklilik Daire Başkanlıklarınca, 5510 sayılı Kanunun;

4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar ile bunların hak sahibi ve genel sağlık sigortalılarının bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının, malul oldukları iddiası üzerine çalışma gücü kaybının tespitine ilişkin talepleri ile varsa kontrol muayenelerine,

28. maddesinin beşinci fıkrasına göre istenilen yaşlılık aylığı bağlanmasına esas çalışma gücü kaybı oranına,

28. maddesinin yedinci fıkrasına göre sigortalının erken yaşlandığına,

28. maddesinin sekizinci fıkrasına göre kadın sigortalıların çocuklarının başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelliliğinin tespitine,

ilişkin talepler, Kurum sağlık kurullarına SGK intranet portalı altındaki (Uygulamalar-Hizmet Sunumu Maluliyet) http://intra3.sgk.intra/maluliyetWEB/login.jsp linki üzerinde yer alan e-maluliyet sistemine kaydedilerek gönderilecektir.

3.2. E-maluliyet sistemine göre kayıt ve sevk işlemleri

Sigortalı veya hak sahibi/bakmakla yükümlü olunan çocuklarının sevk işleminin sigortalının en son çalıştığı ildeki birim tarafından yapılması gerekmektedir. Sigortalı veya hak sahibi/bakmakla yükümlü olunan çocuklarının ikamet ettikleri ilin, sigortalının en son çalışmasının bulunduğu ilden farklı olması ve maluliyetin tespiti istemini içeren sevk talebinin ikamet edilen ilde bulunan sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine yapılması durumunda talebe ilişkin dilekçe, e-maluliyet sistemine kaydedilmeden, sigortalının en son çalışmasının bulunduğu il müdürlüğüne gönderilecektir. İlgili sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi tarafından sevk talebi e-maluliyet sistemine kaydedilerek, sigortalı ya da hak sahibi/bakmakla yükümlü olunan çocukların ikamet adresine en yakın sağlık hizmeti sunucusuna sevki yapılacaktır.

Bilindiği üzere, 5510 sayılı Kanunun 4. maddesi birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların ölüm tahsis dosyaları Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hizmet Akdiyle Çalışanlar Emeklilik Daire Başkanlığı ve Yurtdışı Sözleşmeler ve Emeklilik Daire Başkanlıklarında bulunmaktadır. Bu sigortalıların hak sahibi çocuklarının malul olduğu iddiası ile tespit talebinde bulunmaları halinde, maluliyet tespiti için Kurum sağlık kurullarına rapor ve ilgili belgeleri gönderecek ünite veya birim (daire başkanlığı/sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi) tarafından e-maluliyet sistemine kayıt yapılacaktır.

Hak sahibi dosyaları e-maluliyet sistemine kaydedilirken Kurul üst yazı açıklama kısmına “sigortalının ölüm tarihi” mutlaka yazılacaktır.

Hak sahibi çocukların maluliyetine ilişkin kararlar ve kararlara esas olan sağlık kurulu raporu ile diğer belgeler, sigortalının ölüm tahsis dosyasında muhafaza edilecektir.

Sigortalının birden fazla çocuğu hakkında maluliyet tespit talebinde bulunması halinde, her bir çocuk için e-maluliyet sistemine ayrı ayrı kayıt yapılarak Kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.

3.3. E-maluliyet kapsamı dışında bulunan tespitler

- 5510 sayılı Kanunun 4/1-(c) kapsamındaki sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının maluliyetlerinin (çalışma gücü kaybı, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybı dâhil), vazife maluliyetinin, vazife malullük derecelerinin, maluliyetin sürekli veya geçici olduğuna ilişkin tüm işlemlerin tespiti,

- İş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranlarının tespiti,

- Kurum sağlık kurullarınca verilen kararlara ilişkin Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna yapılan itirazlara ilişkin talepler

e-maluliyet yazılımı kapsamı dışında olduğundan, bu taleplere ilişkin dosyalar e-maluliyet sistemine kaydedilmeden Kurullara gönderilecektir.

4. İş kazası ve meslek hastalığı

Bilindiği üzere, yalnızca Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kurum Sağlık Kurulunca değerlendirilmekle olan meslek hastalığı dosyaları 01.01.2014, iş kazaları dosyaları ise 01.01.2015 tarihinden itibaren İstanbul ve İzmir Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri Kurum Sağlık Kurullarında da değerlendirilmeye başlanmıştır. 10.06.2011 tarih ve 2011/49 sayılı Genelge ile meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespitiyle ilgili Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi Kurum Sağlık Kuruluna yapılan atıflar, söz konusu oran tespitini yapan diğer Kurum sağlık kurullarına da yapılmış sayılacaktır.

Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde iş kazasına bağlı meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları belirtilmiştir. Bununla birlikte, geçirilen iş kazası sonucu son durumu gösterir sağlık kurulu raporunun tam teşekküllü Sağlık Bakanlığı Devlet Hastanelerince düzenlenmesi durumunda, bu raporlarda Kurum Sağlık kurullarınca değerlendirilecektir.

Bu Kurullar arasında karar standardının ve uygulamada birlikteliğin sağlanabilmesi için gerekli olan hususlar aşağıda açıklanmıştır.

4.1. Meslekle kazanma gücü kaybı oranı (sürekli iş göremezlik derecesi) tespiti

Sigortalının iş kazası geçirmesi veya meslek hastalığına yakalanması sebebiyle malul kaldığını iddia etmesi üzerine hazırlanan dosyaların, Kurum sağlık kurullarında değerlendirilmesi sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespitine ilişkin karar (EK-3) düzenlenecektir.

4.1.1. Sigortalının sürekli iş göremez durumuna girdiği tarih

Ünitelerin, Kurum sağlık kurullarına dosya gönderim yazısında, sigortalının geçirdiği iş kazasına bağlı ne kadar süre istirahatli kaldığı, hangi süreler içinde geçici iş göremezlik ödeneği aldığı ve iş başı tarihi bildirilecektir. Bu süre ve tarihin bildirilmemesi veya olmaması durumunda;

a) Sürekli iş göremezlik halinin oluştuğu ilk raporda belirtilen iş başı tarihi,

b) Birden fazla işbaşı/çalışır kararını bildiren rapor olması halinde;

1) Çalışır tarihleri en fazla 5 gün ara ile birbirini takip ediyorsa, son raporda belirtilen iş başı tarihi,

2) Raporlarda bildirilen çalışır tarihleri arasında 5 günden fazla süre olması halinde, ilk rapor tarihi.

c) Yukarıdaki maddelerde belirtilen raporların olmaması durumunda, sigortalının ilgili klinikte yeniden muayenesi ile sekel (kalıcı) hale gelen hastalıkların, iş kazası tarihinden itibaren iyileşme süreleri dikkate alınarak tespit edilecek tahmini çalışır/çalışamaz tarihi,

d) Sigortalının sağlık durumu nedeniyle, tespit edilmiş meslekte kazanma gücü kaybı oranında değişiklik olmuş ise (artma/azalma) bu değişikliğin saplandığı rapor tarihi,

e)    Sigortalının sağlık durumunda değişiklik olmamakla birlikte, daha önce tespit
edilen meslekte kazanma gücü kaybı oranında düzeltme yapılacak ise ilk tespitteki sürekli iş
göremezlik durumuna girdiği tarih,

esas alınacaktır.

4.1.2. Meslekte kazanma gücü kaybı oranında değişiklik olması

Kontrol muayenesi veya sigortalı/işverenin yeniden muayene talebi vb. nedenlerle düzenlenen sağlık kurulu raporlarını içerir dosyanın değerlendirilmesi sonucu;

Rapor tarihinden itibaren meslekte kazanma gücü kaybı oranında azalma/artma olmuş ise, bu ibareler söz konusu rapor tarihi ile birlikte kararda belirtilerek hesaplama yapılması,

Değişiklik olmaması halinde, daha önce tespit edilmiş meslekte kazanma gücü kaybı oranında değişiklik olmadığına ilişkin kararın düzenlenmesi,

İlk yapılan tespitte değişiklik olması halinde, tarih yazılmadan sadece düzeltme ibaresi kararda belirtilerek hesaplama yapılması,

gerekmektedir.

4.1.3. Birden fazla iş kazası/meslek hastalığı olma hali

Birden fazla iş kazası/meslek hastalığı olması durumunda, Kurum sağlık kurullarınca her vaka için ayrı ayrı meslekte kazanma gücü kaybı oranını gösterir karar düzenlendikten sonra, tespit edilmiş oranların birleştirme işlemini gösterir ayrı bir karar düzenlenecektir.

İş kazası/meslek hastalığı nedeniyle meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmek üzere hazırlanan dosyalar, Kurum sağlık kurullarına gönderilmeden, sigortalılar hakkında başka bir vaka nedeniyle daha önce meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilip edilmediği (8/.. nolu tahsis dosyasının bulunup bulunmadığı) araştırılacaktır.

Haklarında daha önce meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edildiği anlaşılan sigortalının hazırlanan dosyası ilk tespite ilişkin tahsis dosyası ile birlikte Kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.

Tahsis dosyasının bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi ile yeni geçirilen vakanın bağlı bulunduğu ünitenin farklı olması halinde, bu ünite tarafından hazırlanacak dosya, iş kazası tahsis dosyasının bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine iletilecektir. Tahsis dosyasının bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezince yeni vakaya ilişkin meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmek üzere her iki dosya ilgili Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir.

Sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerince, yeni vaka için meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti istenirken, aynı zamanda mevcut oranla birleştirme işleminin de yapılması talep edilecektir.

Birleştirme işlemine ilişkin karar, son meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespitini yapan Kurum sağlık kurulunca düzenlenecektir.

4.1.4. Sigortalı ölümünün iş kazası/meslek hastalığına bağlı olma hali

Bilindiği üzere, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinin “Kapsam” başlıklı 2. maddesinin (ı) fıkrasında “Sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış iken ölenlerin, ölümünün iş kazası veya meslek hastalığı sonucu olup olmadığının tespitine” hükmü bulunmaktadır.

Buna göre, Kurum sağlık kurullarınca iş kazası/meslek hastalığı sonucu sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış iken ölen sigortalının, ölüm nedeninin geçirmiş olduğu iş kazası/meslek hastalığına bağlı olup olmadığının tespiti yapılacaktır.

Diğer yandan; sürekli iş göremezlik geliri bağlanamayan %10’un altında meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmiş sigortalıların dosyalarında oran tespitine esas sağlık kurulu raporu ve diğer tıbbi belgeler bulunduğundan, bu sigortalılarında ölümü halinde Kurum sağlık kurullarınca ölüm nedeninin geçirmiş olduğu iş kazası/meslek hastalığına bağlı olup olmadığının tespiti yapılacaktır.

4.1.5. Kurum sağlık kurullarına dosya gönderimi

Kurum sağlık kurullarına meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti için gönderilen dosyalar, sigortalının iş kazası/meslek hastalığı geçirdiğinde bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince düzenlenecektir.

İş kazası sonucu görülen tedavi ile ilgili olarak geçici iş göremezlik durumu sona erip iş kazasına ilişkin hastalık ve arazlar kalıcı hale gelmeden meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti yapılamamaktadır. Bu nedenle; sigortalıların iş kazası sonucu çalışıp/çalışamayacaklarını ve sekel (kalıcı) muayene bulgularını gösteren, Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenmiş raporlarda belirtilen geçici iş göremezlik (istirahat) süreleri dolduktan sonra, dosyaları meslekle kazanma gücü kaybı oranı tespiti için Kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.

Ayrıca, meslekle kazanma gücü kaybı oranı tespiti talebiyle Kurum sağlık kurullarına gönderilen dosyalardaki, tıbbi belgeler, grafiler, kompakt diskler (CD), zarar görmemesi için korunaklı biçimde dosyaya yerleştirilecektir.

Diğer yandan, meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti için dosya, 10.06.2011 tarihli ve 2011/49 sayılı Genelgenin (3.1.2) ve (3.2.12) numaralı bentlerindeki hususlara dikkat edilerek hazırlanacak ve (EK-2) de yer alan listedeki bağlı bulunulan Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir.

4.2. Meslek hastalığı

4.2.1. Meslek hastalığı tespitinde denetim talebi

Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 03.02.2015 tarih ve 1993287 sayılı Genel Yazısının son paragrafında “Ancak Kurum sağlık kurullarınca, meslek hastalıkları ile ilgili dosyalarda hastalığın mesleki olup olmadığına karar verilememesi durumunda, bundan böyle Kurum sağlık kurulu tarafından gerekçesi de belirtilmek suretiyle denetim talebinde bulunulması halinde, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığınca değerlendirme yapılacaktır” hükmü bulunmaktadır.

Buna göre, Kurum sağlık kurullarınca, hastalığın mesleki olup olmadığına ilişkin tespit yapılabilmesi için gerekli bilgi ve belgelerin eksikliği veya yetersizliği halinde, öncelikle bu bilgi ve belgeler kurul sekretaryası/il müdürlükleri tarafından temin edilecektir. Buna rağmen, hastalığın mesleki olup olmadığına karar verilemiyorsa, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca yapılacak denetime esas olacak gerekçeleri belirtir Kurum sağlık kurulu kararı düzenlenecektir.

4.2.2. Yükümlülük ve maruziyet sürelerine ilişkin Kurum sağlık kurulu kararları

Bilindiği üzere, 5510 sayılı Kanunun 14. maddesinin üçüncü fıkrasında “... Herhangi bir meslek hastalığının klinik ve laboratuvar bulgularıyla belirlendiği ve meslek hastalığına yol açan etkenin işyerindeki inceleme sonunda tespit edildiği hallerde, meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olsa bile, söz konusu hastalık Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun onayı ile meslek hastalığı sayılabilir” hükmü bulunmakladır.

Buna göre. Kurum sağlık kurulunca yapılan değerlendirme sonunda, mesleki bulgu saptanması halinde meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış ya da maruziyet süresi yetersiz olsa bile, söz konusu hastalık Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun kararı ile meslek hastalığı sayılabilmektedir.

Kurum sağlık kurullarınca, meslek hastalıklarına ilişkin yükümlülük ve/veya maruziyet süresi yönünden tespit istenmesi durumunda, hastalığa ait tıbbi parametreler belirtilmeksizin, sadece yükümlülük ve maruziyet süresi yönünden değerlendirilmesiyle ilgili (EK-5) de bulunan örneklere göre düzenlenecek karar, dosya ile birlikte Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna intikal ettirilecektir.

Türkiye-Almanya Sosyal Güvenlik Sözleşmesinin 21. maddesinin birinci fıkrasında yer alan “bir meslek hastalığına müstenid yardım talebi hususunda, bir akit tarafın Sosyal Sigorta Mercii tarafından, diğer akit ülkesinde yapılan ve mahiyeti itibariyle böyle bir hastalığa neden olan işler de nazara alınır.” hükmü gereğince; Türkiye ve Almanya’da aynı mahiyette meslek hastalığı yapıcı çalışmanın bulunması halinde, bu çalışmalar birbirinin devamı sayılmalıdır. Dolayısıyla sosyal güvenlik mevzuatımız gereği meslek hastalığı tespiti yapılırken Almanya’da geçen meslek hastalığı yapıcı çalışma süreleri de Türkiye’de geçmiş meslek hastalığı yapıcı çalışma süreleri olarak değerlendirilecektir.

Buna göre, anılan sözleşme gereği Kurum sağlık kurullarınca yapılacak meslek hastalığı tespitlerinde, sigortalıların her iki ülkede aynı türden meslek hastalığı yapıcı çalışmalarının olması halinde, bu işe başladığı ilk tarih ile işten ayrıldığı en son tarih, yükümlülük ve maruziyet sürelerinin tespitlerinde esas alınacaktır. Şayet her iki ülkede geçen çalışmalar aynı türden meslek hastalığı yapıcı çalışma değil ise, anılan sözleşme maddesi uygulanmayacak ve talebi her iki ülke kendi mevzuatlarına göre değerlendirecektir.

Almanya ile müşterek sigortalılarımızın ilk defa meslek hastalığı tespitlerinde, Kurum sağlık kurullarınca meslek hastalığına ilişkin rapor ve dayanakları, mesai listesi, Alman Sigorta Kurumunun kararı ve hizmet belgesi dikkate alınarak, dosya mevzuatımız çerçevesinde değerlendirilecektir. Bu değerlendirmede yükümlülük süresinin aşıldığı ya da maruziyet süresinin yetersizliği tespit edilirse; dosya, konuyla ilgili değerlendirme yapılmak üzere, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilecektir.

Ancak söz konusu sigortalılardan, Kurumumuzca meslek hastalığına ilişkin meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmiş olanlar hakkında, herhangi bir nedenle düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ve dayanaklarının tekrar değerlendirilmesinde, yükümlülük/maruziyet süresi yeniden araştırılmayacaktır.

5. Kurum sağlık kurullarınca yapılacak değerlendirmelerde dikkat edilecek hususlar

5.1. Kurum sağlık kurullarınca, verilecek karara dair kanaatlerinin güçlenmesi, karar vermeye yardımcı olması, gereksiz ara karar yapılmasının önlenmesi ve bilgi edinilmesi amacıyla (epikriz ve ilaç raporları vb.) Kurumumuzun Medula uygulamaları kullanılacaktır.

5.2. Kurum Sağlık Kuruluna intikal eden dosyalar, öncelikle sekretarya tarafından incelenecek ve eksik olan bilgi/belgeler Kurum intranet sistemindeki kimlik paylaşım sistemi. tescil programı vb. uygulamalardan sağlanacaktır. Gereği halinde, dosya iade edilmeden ilgili üniteden faks/e-posta vb. yollarla temin edilen bu belgelerin yazılı örnekleri dosyada muhafaza edilecektir.

5.3. Sağlık kuruluşlarının bilgisayar sistemine geçmiş olması nedeniyle, Kurum sağlık kurullarına intikal eden dosyalarda bulunan kompakt diskler (CD) değerlendirilecektir.

5.4. Kurumumuz Merkez Teşkilatı Yönetmeliğinin 16. Maddesinde; Kurum sağlık kurulları ile Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun çalışma usul ve esaslarını belirlemek, malul sayılma, meslek hastalığı tespiti, sürekli iş göremezlik derece tespiti ve kontrollerine yönelik usul ve esas mevzuat çalışmalarını yapmak, bu tespitlerde esas alınacak sağlık kurulu raporlarının usul ve esaslarını belirlemek, Kurum sağlık kurullarının çalışmalarını koordine etmek, eğitimlerine ilişkin gerekli işlemleri yürütmek, Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığının görevleri arasında sayılmıştır. Kurum sağlık kurullarınca mevzuata ilişkin tereddüt oluştuğunda uygulamada birlikteliğin sağlanabilmesini teminen, Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığından alınacak talimat çerçevesinde işlem yapılacaktır.

5.5. Sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanan ülke sigorta kurumlarına malullük aylığı talebinde bulunan, ancak talep formüleri ve raporları on yıldan uzun süre sonra Kurumumuza intikal eden sigortalılar için, sözleşmeli ülkelerde raporlar on yıldan sonra imha edildiğinden talep tarihinden önceki raporlar istenmeyerek mevcut raporlara göre maluliyet durumu tespit edilecektir.

5.6. Ülkemizde ve Almanya’da meslek hastalığına neden olan işyerlerinde çalışmaları bulunan sigortalılardan aynı zamanda Ülkemizde iş kazası sonucunda gelir bağlananların Türkiye-Almanya Sosyal Güvenlik Sözleşmesine göre meslek hastalığı oranlarının veya artma/azalma olup olmadığının belirlenmesi taleplerinde Ülkemizde iş kazası sonucu tespit edilmiş meslekte kazanma gücü kayıp oranı dikkate alınmadan yalnız meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit edilecektir.

6. Diğer hususlar

6.1. Malul veya ağır engelli çocuklara ilişkin sağlık kurulu raporları

08.10.2013 tarihli ve 2013/34 sayılı Genelgede, 5510 sayılı Kanunun 28. maddesinin 8. fıkrası hükmüne göre yapılacak kadın sigortalı çocuklarının ağır engellilik durumlarının ve sigortalı çocuklarının maluliyetlerinin tespitinde esas alınacak yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun mevcut olması halinde yeniden sevkle rapor düzenleneceğine ilişkin bir hüküm bulunmamaktadır.

Buna göre, sigortalı çocuklarının malul veya ağır engellilik durumlarının tespitinde, Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun mevcut olması durumunda yeniden sevkle rapor düzenlettirilmeyecek, mevcut rapor sevkle düzenlenmediğinden Sağlık Bakanlığı Devlet Hastanelerince düzenlenmiş ise de, sigortalı çocuğunun mağduriyetinin önlenmesi amacıyla bu rapor, Kurum sağlık kurullarınca değerlendirilecektir.

Söz konusu çocuklarla ilgili müracaatlarda Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun aslı veya raporu düzenleyen hastane yetkilisince Başhekimlik mührü ve ıslak imza ile aslı gibidir şeklinde onaylanmış fotokopisi değerlendirilmek üzere Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir.

6.2. Kurumumuzdan aylık ve/veya gelir alan kişiler hakkında yapılan ihbar ve
şikâyet değerlendirmeleri

Kurum sağlık kurullarınca verilen kararlar hakkında ihbar, şikâyet veya Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından yapılan soruşturma olması halinde, bu dosyalar Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığında bulunan Kurum sağlık kurulunca değerlendirilecektir.

Diğer yandan, söz konusu ihbar ve şikâyetlerde, ilgili birim tarafından kontrol muayenesine gönderilerek yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesine gerek olmaksızın, mevcut kurul kararı ve karara esas sağlık kurulu raporu ve dayanağı bilgi ve belgeleri içerir dosya, Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir.

6.3. Yeniden değerlendirme

Kurum sağlık kurullarınca verilen karar tarihinden sonra düzenlenmiş usulüne uygun sağlık kurulu raporu olmaması halinde, mevzuatımızda aynı raporun tekrar değerlendirileceğine dair hüküm bulunmamaktadır. Bu nedenle, ilgililerin mevcut Kurul kararının yeniden değerlendirilme talebine istinaden Kurum sağlık kurullarınca yeniden değerlendirme yapılmayacaktır.

Bu nedenle, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince, yeniden değerlendirme talebinde bulunan ilgililere, haklarındaki Kurum sağlık kurulu kararına sadece Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda incelenmek üzere itirazda bulunabilecekleri bildirilecektir. İtirazda bulunmaları halinde (EK-4) de yer alan örneğe göre düzenlenecek dilekçeleri alınarak, dosyaları ile birlikte Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilecektir.

6.4. Dava dosyalarına ilişkin Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararı

Kurum sağlık kurullarınca verilen kararlarla ilgili olarak tarafların, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna itiraz hakkını kullanmadan açtıkları dava (maddi ve manevi tazminat, itiraz veya rücu... vb) sürecinde, dava dosyası üzerinden düzenlenen Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararına göre değil, kesinleşmiş mahkeme kararına göre Kurumumuzca işlem yapılacaktır.

Ancak, yargı süreci devam etmekte iken, Kurumumuza yapılan itiraz üzerine Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca Kurum dosyasına ilişkin alınacak karara göre sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince işlem yapılacaktır.

Ayrıca, mahkemelerden bilgi ve belge istenmesi halinde, Kurum sağlık kurulu kararları, bu kararlara esas tüm sağlık kurulu raporları ve dayanağı grafi vb. tıbbi belgeler ile iş kazası/meslek hastalıklarına ilişkin tahkikat, denetim raporu veya komisyon kararı sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince eksiksiz olarak gönderilecektir.

Diğer taraftan, Kurum sağlık kurullarınca verilen karara karşı açılan davalarda ilgili mahkemelerce dosya istendiğinde, dosya aslı yerine onaylı ve dizin pusulasına bağlanmış dosya örneği, ancak özellikle dosya aslının istenmesi durumunda dizin pusulasına bağlanmış dosya aslı gönderilecektir.

7. Yürürlükten kaldırılan ve değiştirilen hükümler

7.1. 08.10.2013 tarihli ve 2013/34 sayılı Genelgenin;

- 1. maddesinin, “Hizmet Borçlanmalarında Maluliyete Esas İlk İşe Giriş Tarihinin Tespiti”  başlıklı 1.5. fıkrasının ikinci bendi, bu Genelgenin “Yurtdışı çalışmalarının borçlanılması durumunda maluliyet tespitinde esas alınacak ilk işe giriş tarihi” başlıklı 2. maddesinin 2. fıkrası ile değiştirilmiştir.

- 2. maddesinin, “Bakmakla Yükümlü Olunan Çocuklara İlişkin İşlemler” başlıklı üçüncü fıkrasının 1 ve 2. bentleri ile “Hak Sahibi Çocuklara İlişkin İşlemler” başlıklı dördüncü fıkrasının 5 ve 6. bentleri yürürlükten kaldırılmıştır.

- 3. maddesinin, “Kanunun 28. Maddesinin Beşinci Fıkrasına Göre Tespit İşlemleri” başlıklı ikinci fıkrasının 1. bendindeki “esas çalışma gücü kaybı oranı” ibaresinden sonra gelen “30.03.2013 tarihli ve 285603 sayılı Resmi Gazete”de yayımlanan” ibaresi yürürlükten kaldırılmış, “Kanunun 28. Maddesinin Sekizinci Fıkrasına Göre Tespit İşlemleri” başlıklı dördüncü fıkrasının 1 ve 2. cümlesindeki “bakımına muhtaç derecede”, ibaresinden sonra gelen “malul” ibaresi “ağır engelli” olarak değiştirilmiştir.

- 4. maddesinin, “İtiraz ve Süresi” başlıklı birinci fıkrasının 2 ve 3. bentleri ile yürürlükten kaldırılmıştır.

- 8. maddesinin, “Kanser Hastalarında Kontrol Muayenesi” başlıklı üçüncü fıkrası, bu Genelgenin “Sigortalıların maluliyet tespiti” başlıklı 1. maddesinin 3. fıkrası ile değiştirilmiştir.

7.2. 10.06.2011 tarih ve 2011/49 sayılı Genelgenin 3. maddesinin ikinci fıkrasının 11. bendi yürürlükten kaldırılmıştır.

Bilgilerinizi ve gereğini rica ederim.

 

Ek: Ek listesi (1 sayfa)

 

EK LİSTESİ

 

Ek 1: Maluliyet dosyası bakmaya yetkili Kurum sağlık kurulları listesi (1 sayfa)

Ek 2: İş kazası ve Meslek Hastalığı dosyası bakmaya yetkili Kurum sağlık kurulları listesi (1 sayfa)

Ek 3: Meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespitine ilişkin karar örneği (1 sayfa)

Ek 4: Kurum sağlık kurulu kararına itiraz dilekçesi örneği (1 sayfa)

Ek 5: Yükümlülük/Maruziyet süre tespitlerine ilişkin karar metinleri (1 sayfa)

 

EK-1

 

 

MALULİYET DOSYASI DEĞERLENDİREN KURUM SAĞLIK KURULLARI VE BU KURULLARA BAĞLI İLLER

 

ADANA

Adana, Hatay, İçel (Mersin), Osmaniye

ANKARA

Ankara, Çankırı, Karabük, Bartın, Kastamonu, Kırıkkale, Zonguldak

ANTALYA

Antalya, Burdur, Isparta

BURSA

Bursa, Balıkesir, Çanakkale, Yalova

ESKİŞEHİR

Eskişehir, Afyonkarahisar, Bilecik, Kütahya

GAZİANTEP

Gaziantep, K.Maraş, Kilis, Şanlıurfa, Mardin, Siirt, Şırnak, Hakkari

MALATYA

Malatya, Tunceli, Elazığ, Bingöl, Batman, Diyarbakır, Muş, Adıyaman

İSTANBUL

İstanbul, Edirne, Kırklareli, Tekirdağ

İZMİR

İzmir, Aydın, Denizli, Manisa, Muğla, Uşak

KAYSERİ

Kayseri, Nevşehir, Sivas, Kırşehir, Yozgat

KOCAELİ

Kocaeli, Bolu, Düzce, Sakarya

KONYA

Konya, Aksaray, Karaman, Niğde

SAMSUN

Samsun, Amasya, Çorum, Ordu, Sinop, Tokat

ERZURUM

Erzurum, Ağrı, Ardahan, Iğdır, Kars, Bitlis, Van

TRABZON

Trabzon, Artvin, Bayburt, Erzincan, Giresun, Gümüşhane, Rize

 

 

EK-2

 

İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI DEĞERLENDİREN KURUM SAĞLIK KURULLARI VE BU KURULLARA BAĞLI İLLER

 

İSTANBUL

ANKARA

İZMİR

İstanbul

Ankara, Adana, Adıyaman

İzmir

Balıkesir

Ağrı, Amasya, Ardahan

Afyonkarahisar

Bilecik

Artvin, Bartın, Bayburt

Aksaray

Bolu

Batman, Bingöl, Bitlis

Antalya

Çanakkale

Elazığ, Eskişehir, Erzincan

Burdur

Düzce

Erzurum, Gaziantep, Giresun

Denizli

Edirne

Gümüşhane, Hakkari, Hatay

Isparta

Kırklareli

Kahramanmaraş, Kars

İçel (Mersin)

Kocaeli

Karabük, Kastamonu, Kayseri

Karaman

Kütahya

Kırıkkale, Kırşehir, Kilis

Manisa

Sakarya

Konya, Iğdır, Malatya

Muğla

Tekirdağ

Mardin, Muş, Ordu

Nevşehir

Yalova

Osmaniye, Rize, Samsun

Niğde

 

Siirt, Sinop, Sivas

Uşak

 

Şanlıurfa, Şırnak, Tokat

 

 

Trabzon, Tunceli, Van

 

 

Yozgat, Zonguldak

 

 

 

EK-3

 

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

………………Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü

…………..Kurum Sağlık Kurulu

 

MESLEKTE KAZANMA GÜCÜ KAYBI ORANI (SÜREKLİ İŞ GÖREMEZLİK DERECESİ) TESPİTİNE İLİŞKİN KURUM SAĞLIK KURULU KARARI

 

I- Sigortalının

D- T.C. Kimlik No:

A- Sicil No/Tahsis No:

KARAR TARİH-SAYISI

B- Adı Soyadı:

C- Doğum Tarihi:

II- A- İş Kazası (İ) / Meslek Hastalığı (M):

B- İş Kazasının olduğu / Meslek Hastalığının anlaşıldığı tarih/tarihler:

 

C- İş Kazasının / Meslek Hastalığının Anlaşıldığı Tarihte Sigortalının Yapmakta olduğu iş

:

 

D- Sürekli İş Göremezlik Durumuna Girdiği (Çalışır/Çalışamaz) Tarih ve Dayanağı Olan Belge

:

 

E- Sürekli İş Göremezlik Derecesine Esas Teşkil Eden Sağlık Kurulu Raporları Ekleri ve Diğer Belgeler ile Arızaları

 

 

 

:

 

F-  Karar Değişiyor ise Sebebi ve Tarihi (Düzeltme, Artma, Azalma, Birleştirme)

:

 

G- KARAR / MKGO TESPİTİ                :  Yukarıda adı soyadı sigorta ve/veya tahsis numarası belirtilen sigortalı hakkında düzenlenen rapor ve ekleri incelendiğinde, Adı geçenin;

 

 

 

H- Başka Birinin Sürekli Bakımına Muhtaç Olup Olmadığı Muhtaç ise İlgili Maddesi

:

 

I-   Kontrol Muayenesi Gerekip Gerekmediği Gerekiyor ise Tarihi

:

 

 

EK-4

 

KURUM SAĞLIK KURULU KARARINA İTİRAZ DİLEKÇESİ ÖRNEĞİ

 

…/…./2015

 

 

……………………..DAİRE BAŞKANLIĞINA

………….SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE

………..SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE

 

 

Kurumunuzun ………………………sicil numaralı ………………………… T.C. numaralı sigortalısıyım / sigortalı çocuğuyum. (T.C. ……………………)

Kurum sağlık kurulunca hakkımda verilen karara itiraz ediyor, dosyanın bir kerede Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda görüşülmesini istiyorum.

Gereğini arz ederim.

 

 

 

İMZA

Adı Soyadı

 

 

 

Adres:

 

 

Tel:

 

 

 

 

 

EK-5

 

KURUM SAĞLIK KURULLARINCA MESLEK HASTALIĞI TESPİTLERİNDE YÜKÜMLÜLÜK SÜRESİNİN UZATILMASI/MARUZİYET SÜRESİNİN KISALTILMASINA İLİŞKİN KARAR VERİLMESİ DURUMUNDA DÜZENLENECEK KARARDA YER ALACAK METİNLER

 

 

·      YÜKÜMLÜLÜK SÜRESİ TESPİTİNE İLİŞKİN KARAR METNİ

Dosya   incelendi.   Sigortalı   hakkında…………………………...Hastanesi   tarafından düzenlenen………….tarih, ………….. sayılı  sağlık  kurulu  raporu  ve diğer belgelere  göre; ……………tarihinde  işten  ayrılan  sigortalıda…………………hastalığı  mevcut  olduğu ve meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olduğundan, ilgili mevzuat uyarınca yükümlülük süresi yönünden Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından değerlendirilmesine;

 

 

·      MARUZİYET SÜRESİ TESPİTİNE İLİŞKİN KARAR METNİ

Dosya incelendi. Sigortalı hakkında…………………………Hastanesi tarafından düzenlenen ………….tarih, …………..  sayılı  sağlık   kurulu  raporu  ve  diğer  belgelere  göre; sigortalıda ………………… hastalığı mevcut olduğu ancak maruziyet süresi yetersiz olduğundan ilgili mevzuat uyarınca maruziyet süresi yönünden Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından değerlendirilmesine;

 

 

·      YÜKÜMLÜLÜK VE MARUZİYET SÜRELERİ TESPİTİNE İLİŞKİN KARAR METNİ

Dosya   incelendi.   Sigortalı   hakkında…………………………...Hastanesi   tarafından düzenlenen………….tarih, ………….. sayılı  sağlık  kurulu  raporu  ve diğer belgelere  göre; ……………tarihinde  işten  ayrılan  sigortalıda ………………… hastalığı mevcut olduğu ve meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış ve maruziyet süresi yetersiz olduğundan ilgili mevzuat uyarınca yükümlülük ve maruziyet süresi yönünden Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu taralından değerlendirilmesine;