Tarih: 25.07.2014
Konu: Adli vaka ve trafik kazası işlemleri
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun kısa vadeli sigorta kolları açısından 21.,
22., 23., uzun vadeli sigorta kolları açısından 39. ve yapılan sağlık giderleri
açısından 76. maddelerinde işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin, anılan Kanun
hükümleri bakımından sorumluluk türleri ve kapsamı belirlenmiştir. Şahıs
unsurunun işveren, sigortalı ve üçüncü kişiler, konu unsurunun ise meydana
gelen sorumluluk sonucu Kurumun uygulayacağı rücu işlemlerinin oluşturduğu adli
vaka ve trafik kazası dosyalarında taşra teşkilatınca yapılacak işlemler ve
ilgili Kanun hükümlerinin uygulamalarında karşılaşılan sorunların giderilmesi
ile ilgili hususlar aşağıda açıklanmıştır.
1.
RÜCU İŞLEMLERİ, TAKİBİ VE TAHSİLATINA DAİR YÜRÜTÜLECEK İŞLEMLER
1.1.
Mevcut işleyiş ve yaşanan sorunlar
Sağlık hizmet sunucuları tarafından Kurumumuza gönderilen
adli vaka ve trafik kazası sonucu sigortalılara ödenen ödenekler, bağlanan
gelir ve aylıklar ile sigortalı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere
yapılan sağlık yardımlarına ait tedavi masrafları, Kanunun 21.,
22., 23., 39. ve 76. maddelerindeki hükümlerin varlığı halinde Kurum alacağına
dönüşmekte, bu alacakların takibi ve tahsilatına dair yapılacak işlemler taşra
teşkilatında kurulu bulunan ilgili servisler aracılığı ile
gerçekleştirilmektedir.
Takip ve tahsilatın tek dosya üzerinden yürütülerek gerçekleştirilmesi,
iş ve işlemlerin hızlandırılması ve bürokrasinin azaltılması bakımından önem
taşımaktadır.
Sigortalı, işveren ve üçüncü kişiler, hukuki statülerinde
etki doğuran ve mal varlıklarında azalmaya yol açan rücu işlemlerine karşı
yargı yoluna başvurabilmektedir.
Yargı kararlarının
Kurum aleyhine sonuçlanmaması, mevzuatın tüm taşra birimlerince yeknesak ve tereddüte yol açmayacak bir şekilde uygulanması halinde
mümkün olabilecektir.
Sosyal Güvenlik
Kurumu taşra teşkilatının kuruluş, çalışma usul ve esasları ile personelin
görev, yetki ve sorumluluklarını düzenleyen “Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve
Esasları Hakkında Yönetmelik” te sosyal güvenlik il müdürlükleri/merkezlerinde
kurulacak olan servisler ve bu servislerin görev alanları, listeleme yoluyla
sayılarak belirtilmiştir.
Adı
geçen Yönetmelik hükümlerine göre sağlık
hizmet sunucuları, sigortalı ve sigortalının bakmakla yükümlü
olduğu kişilere, adli
vaka ve trafik kazası sonucu yapılan sağlık yardımlarına ait tedavi
faturaları ve diğer faturalar, varsa illerindeki sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlükleri bünyesinde kurulu
bulunan “genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servislerine,” sağlık sosyal güvenlik merkez
müdürlüğü bulunmayan illerde ise “sosyal
güvenlik il müdürlüklerine” intikal ettirilmekte ve SUT hükümleri
doğrultusunda ödenebilmesi için yukarda belirtilen ilgili birimce incelenmesi
gerekmektedir.
Adı geçen
servislerde görev yapan yetkili personelce, söz konusu tedavi fatura
listelerine, Kurumca incelenen, ödeme onayından geçen ve kesinleşen diğer tüm
masraflara ait harcamalar da, (tıbbi malzeme,
ilaç, ortez-protez)
MEDULA üzerinden sorgulanıp dökümü alındıktan sonra ilave edilmektedir. Sosyal güvenlik il müdürlüklerince,
masraflara ait toplam tutarlar, rücu ve takip işlemlerinin başlatılması için
üst yazı ekinde sigortalının işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezleri, genel
sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servislerine veya kısa vadeli sigorta servislerine gönderilmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve
Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte, il ve merkez müdürlükleri
bünyesinde kurulan servislerin görev alanları ve yetkileri tanımlanmıştır. Rücu
işlemleri ise idari ve yargısal süreçleri ile birlikte ele alındığında, birden
çok servisin görev alanını ilgilendirmektedir.
Rücu işlemlerinin konusunu oluşturan, yersiz
ödendiği tespit edilen ve Kurumun mal varlığında azalmaya yol açan harcamaların
takip ve tahsilatı, sırasıyla genel
sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servisleri, kısa vadeli sigortalar
servisleri, emeklilik servisleri, mali hizmetler sosyal güvenlik merkezleri
bünyesinde kurulu bulunan takip servisleri ve il müdürlüğü hukuk servislerince
yürütülen bir dizi işlemlere göre sonuçlandırılmaktadır.
Kanunun
96. maddesi, yersiz ödemelerin geri alınmasına dair düzenlemeyi içermektedir.
Kurumun ilgililere rücu hakkı ise, kendine özgü sigortalı ya da hak
sahiplerinin hakkından bağımsız,
Kanundan doğan bir alacak hakkı olup yersiz ödemelerin geri alınması
kapsamında yer almamaktadır.
Kanunun rücu
hakkını düzenleyen hükümlerinin uygulanmasında trafik kazalarından doğan
alacaklar için 2918 sayılı Kanunun zamanaşımını düzenleyen 109. maddesine göre tazminat
yükümlülerinin birbirlerine karşı rücu hakları kendi yükümlülüklerini tam
olarak yerine getirdikleri ve rücu edilecek kimseyi öğrendikleri günden
başlayarak 2 yıl ve herhalde kaza gününden başlayarak on
yıl, 5510 sayılı Kanunun Kurum alacaklarında zamanaşımını düzenleyen 93.
maddesine göre ise üçüncü kişilerin sorumluluğundan doğan alacaklar için zarar
doğurucu eylemin meydana geldiği tarihten başlayarak 10 yıllık zaman aşımı
süresi vardır.
Aşağıdaki
başlıklarda da açıklanacağı üzere, sağlık hizmet sunucuları tarafından
gönderilen faturaların Kuruma intikalinden sonra, rücu işlemleri ile ilgili
yaşanan aşama ve süreçlerin, birden fazla servis ve birimlerce yürütülmesi,
adli vaka ve trafik kazası dosyalarının müdürlüklerde yığılmalarına, ünitelerde
sorun ve aksaklıklara, birçok dosyanın zamanaşımına uğrama riski ile karşı
karşıya kalmasına yol açmaktadır.
1.2.
Adli Vaka ve Trafik Kazası Rücu İşlemleri İçin İl Müdürlükleri Bünyesinde
Kurulacak Servisler
Ünitelerde adli vaka ve trafik kazası rücu işlemleri
konusundaki uygulamalarda farklılıklar ve karışıklıklar olduğu görülmektedir. Bu nedenle gerek
karışıklığın önlenmesi, mevzuatın yeknesak uygulanması ve gerekse iş bölümü ve
uzmanlaşmanın sağlanabilmesi için rücu işlemlerinin il müdürlükleri bünyesinde
bu konu ile ilgili servisler içinde oluşturulacak olan “Rücu işlemleri alt
servislerinde” tek elden yürütülmesi, hukuk ve genel sağlık sigortası
servislerinin de bu servisler ile koordineli ve iş birliği içerisinde çalışması
gerekmektedir.
Aktif sigortalılar ve bakmakla yükümlü
oldukları kişilere ait rücu işlemlerinin, iş
yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerince, pasif sigortalılar
ve bakmakla yükümlü oldukları kimselere ait rücu işlemlerinin ise ikamet yerlerinde bulunan sağlık/sosyal
güvenlik merkezlerince yapılıyor olması, evrakların dosyalama ve tasnif
aşamasında iş yükünün artmasına neden olmaktadır. Dolayısıyla, rücu dosyalarına
ait işlemlerin sosyal güvenlik il müdürlükleri/merkezleri bünyesinde yeni
kurulacak olan “Rücu İşlemleri Alt Servisleri”nde aktif ve pasif sigortalı ayrımı yapılmadan
tek elden yürütülmesi ile iş yükünün hafiflemesi, zamanaşımının önüne geçilmesi
ve uygulamada yeknesaklığın sağlanması açısından bir zarurettir.
Bu nedenle bundan sonra, hastalık sigorta kolundan
veya adli vaka ve trafik kazası vakaları nedeniyle ödenen iş göremezlik
ödenekleri ve tedavi faturalarına ait rücu işlemlerinin tamamının “Rücu İşlemleri Alt Servisi” tarafından,
trafik iş kazası veya iş kazası ve meslek hastalığı sigortasından işverene ve
üçüncü kişilere iş göremezlik ödenekleri ve tedavi giderleri nedeniyle
yapılacak rücu işlemlerinin ise işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik
merkezleri “kısa vadeli sigorta
servisleri” tarafından yürütülmesi gerekmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve
Esasları Hakkında Yönetmeliğe göre Mali hizmetler sosyal güvenlik merkezleri
bünyesinde kurulu bulunan takip
servislerinin çalışmaları ise il müdürlerinin taktirindedir.
Rücu işlemleri alt servisleri ve kısa
vadeli sigortalar servislerince tespit edilemeyen, karara varılamayan, tereddüt
edilen, inandırıcı şüphe barındıran adli
vaka ve trafik kazası dosyalarında sigortalı işveren ve üçüncü kişilerin
sorumluluklarının belirlenmesi ve kusur oranlarının tespitinin kısa sürede sonuçlandırılması,
sigortalı ve işveren memnuniyetinin artırılması, Kurumun denetim ve kontrolle
görevli personelinin iş yükünün hafifletilmesi amacıyla genelgenin 2 numaralı
başlığında belirtildiği şekilde yapılan araştırmalar sonucu karar verilemeyen
vakalar için sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinde
görev yapan Rücu işlemleri alt servisi veya kısa vadeli sigortalar servis
memuru (merkez yapılanmasına göre, genel sağlık sigortası ve emeklilik servisi
memuru da bulunabilir), servis şefi veya imzaya yetkili memuru, bulunması
halinde Kurum avukatı, Kurum doktoru, söz konusu servisin bağlı bulunduğu
merkez müdür yardımcısı/merkez müdür yardımcısı bulunmadığı yerde ve zamanda
merkez müdürü ile teşkil edilecek “Rücu
İşlemleri Tespit Komisyonunca” söz konusu vakalarda, ilgili kişilerin sorumluluk ve kusur
oranlarının belirlenmesine ve tespitine karar verilecektir. Söz
konusu Komisyon il müdürünün OLUR’u ile kurulur. Adı
geçen komisyon tarafından alınan kararlar merkezlerde merkez müdürü, illerde
ise sosyal güvenlik il müdürü ya da yetki devri yapılan il müdür yardımcısı
tarafından onaylanır. Komisyonda merkez müdürünün yer aldığı hallerde onay
işlemi il müdürü ya da yetkilendirdiği il müdür yardımcısı tarafından
gerçekleştirilir. Komisyon kararları oy çokluğu ile alınır.
Ancak; sorumlu
servisler veya Rücu İşlemleri Tespit Komisyonu, ilgili kişilerin sorumluluk ve
kusur oranlarını belirlemede;
- Adli vaka ve trafik kazası ile ilgili açılmış bir
davanın bulunması ve mahkeme tarafından henüz bir karar verilmemiş olması,
- Olayın meydana geldiği yerin
kolluk kuvvetleri tarafından, olayla ilgili takip ve tahkikatın yürütülmesine
devam edilmesi,
- Kurumun
denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurları tarafından soruşturmanın devam
etmesi,
hallerinde
mahkeme kararı veya takip ve soruşturmanın sonucuna göre işlem yapılması,
Diğer taraftan;
- Taraflarca açılan dava temyiz edilmiş olsa dahi karara mesnet bilirkişiler tarafından
tespit edilen kusur oranlarının varlığı,
- Cumhuriyet savcılığınca
yürütülen soruşturmanın devam etmesi veya soruşturma evresinde, sigortalı
işveren ya da üçüncü kişilerin yapmış olduğu fiiller sonucu meydana gelen
zararın Kanunun 21., 22., 23., 39. ve 76. maddelerinde
yer alan sorumluluk kapsamında yer alması,
- Cumhuriyet savcılığınca yürütülen soruşturmanın
sonucunda kamu davasının açılmasına karar verilmesi ve bu sürecin devam etmesi
veya kovuşturmaya yer olmadığı yönünde karar verilmesine rağmen savcılık
raporlarında kasıtlı veya kusurlu davranışın tespitinin ve kusur oranının
açıkça yer alması,
hallerinde ise
resmi durumun sonucuna göre iş ve işlemlerin yürütülmesi gerekmektedir.
Mahkeme kararında veya savcılık raporlarında tarafların
kusurlu olduğunun tespitine rağmen, kusur oranı belirtilmemişse Rücu İşlemleri
Tespit Komisyonu tarafından, Kanundaki kasıt, kusur ve ihmal durumları da
dikkate alınarak kusur oranı tespiti yapılacak, tespit edilememesi halinde olay
evveliyatına göre Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili görevlilerine
incelenmek üzere gönderilecektir. Evveliyatı yoksa Kurum müfettişlerine
gönderilecektir.
1.3.
Sağlık Hizmet Sunucularınca Kurumumuza Gönderilen Adli Vaka ve Trafik Kazası
Faturaları
Sağlık Bakanlığı’nın 11.12.2006 tarihli
ve 23144 sayılı Adli Vaka ve Trafik
Kazası Faturaları Konulu Genelgesinde, Sosyal
Güvenlik Kurumuna sağlık hizmet sunucuları tarafından gönderilecek olan adli
vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının ekinde, ilgisine göre olay
yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun yer alması gerektiği
belirtilmiştir.
Ancak, sosyal güvenlik il ve merkez müdürlüklerine
intikal eden adli vaka ve trafik kazası dosyalarında, sağlık hizmet
sunucularınca, tedavi faturalarının ekinde olay yeri kaza tespit tutanağı,
ifade tutanağı ve adli raporun yanı sıra hiç gerekmediği halde, rücu
işlemlerinin takip ve tahsilinde gerekli olmayan ve sosyal güvenlik mevzuatı
kapsamında rücu işleminin konusunu oluşturmayan sanık, mağdur, müşteki ve adli
bir olaya taraf olan ve adli makamlarca resmi sağlık kurumu ve kuruluşlarına
sevk edilen ilgililerin, tıbbi muayene, kontrol, tetkik, tahlil ve tedavilerine
ait fatura ve belgelerin de anılan birimlerce Kuruma gönderildiği tespit
edilmiştir.
Bir diğer husus
ise adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının sağlık hizmet
sunucuları tarafından il müdürlüğü ya da sağlık sosyal güvenlik merkezi yerine
doğrudan sigortalının işvereninin bağlı bulunduğu veya hastanenin bölgesinde
bulunan sosyal güvenlik merkezine gönderilmesi sorunudur. Bu şekilde yanlış
yere gönderilen tedavi faturalarının il müdürlüğü veya sağlık sosyal güvenlik
merkezine gönderilmesi için yapılan yazışma ve bürokratik işlemler fatura
ödemelerine ait rücu işlemlerinin gecikmesine neden olmaktadır.
Buna göre;
- Adli vaka ve
trafik kazalarına ait tedavi faturalarının sağlık hizmet sunucuları tarafından,
hastanelerin belirlediği sosyal güvenlik merkezleri yerine, doğrudan il
müdürlüğüne ya da ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi,
- Sağlık hizmet
sunucularının adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının ekine,
ilgisine göre olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun
konulmasının yeterli olacağı, bunların dışındaki gerek görülmeyen belgelerin
konulmaması,
- Diğer
taraftan olayın adli ve idari aşamalarının Kurumca takibinin yapılabilmesi
amacıyla, hastane polisi tarafından düzenlenen ifade tutanağının da mutlaka
Kuruma intikal ettirilmesi,
- Rücu
işlemlerini yürütecek olan servisçe yapılan ön incelemede rücu işlemine esas
adli bir vakanın olup olmadığının tespiti için olaya ait raporun tanı ve teşhis
bölümüne olayla ilgili açıklamaların daha anlaşılır ve açık yazılması,
gerekmekte olup sosyal güvenlik il
müdürlüklerinin görev alanları dâhilindeki sağlık hizmet sunucuları ile
iletişime geçerek, bu hususlarda bilgilendirme yapmaları gerekmektedir.
2. RÜCU İŞLEMLERİ SERVİSİNCE
YÜRÜTÜLECEK İŞLEMLER
2.1. TRAFİK KAZASI DOSYALARI
2.1.1.
Geçici İş göremezlik Ödeneğinin Rücusu
Kanunun “İş kazası ve meslek hastalığı ile hastalık bakımından
işverenin ve üçüncü kişilerin sorumluluğu” başlıklı 21. maddesinin ikinci
fıkrası, “İş kazasının, 13. maddenin ikinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen
sürede işveren tarafından Kuruma bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine
kadar geçen süre için sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği,
Kurumca işverenden tahsil edilir.” hükmüne amirdir.
Bu itibarla, iş kazasının; Kanunda
belirtilen sürede işverenleri tarafından Kurumumuza bildirilmemesi halinde,
bildirim tarihine kadar geçen süre için Kanunun 4. maddesinin birinci
fıkrasının (a) bendi ile 5. madde kapsamındaki sigortalıların istirahatli
bırakıldığı günler için Kurumumuzca ödenecek/ödenen geçici iş göremezlik
ödeneklerinin işverenlerinden Kanunun 12. maddesine göre müteselsilen
tahsil edilmesi gerekmektedir.
Anılan maddenin dördüncü fıkrasında ise “İş kazası, meslek hastalığı ve hastalık,
üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak
sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan
gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep
olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu
edilir.” hükmü yer almaktadır.
2011/50 sayılı Genelgenin, Kanunun 21.,
22. ve 23. maddelerinde yer alan geçici iş göremezlik ödeneğinin üçüncü
kişilere rücusuna ilişkin yapılacak iş ve işlemleri
düzenleyen hükümleri uygulanmaya devam edilecektir.
Ancak, iş göremezlik ödeneği açısından trafik kazası rücu işlemleri için
meydana gelen trafik kazası sonucu kusuru nedeniyle sigortalının iş kazası
geçirmesine veya hastalanmasına sebep olan bir kimseye karşı Kurumca rücu
hakkının kullanılması için, öncelikle haksız fiile maruz kalan şahsın, Kanunun
4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi, 5. maddesinin (b) ve (g)
bentleri, sosyal güvenlik destek primine tabi Kanunun geçici 14. maddesi
kapsamında veya Ek- 5. maddesine göre çalışan sigortalı olması gerektiğinden,
söz konusu fıkra hükmü, bunların dışında Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik
geliri alırken çalışmayanlar ile malullük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar
ve bunların bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalarını, hak sahibi
olarak Kurumdan gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalar ile
sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları ana ve babalarını kapsamamaktadır.
Sigortalıların yaralanmalarına sebebiyet veren üçüncü
şahıslardan yapılan masrafların tahsil edilmesinde, kamu davası açılmaması veya
açılmakla birlikte cezanın ertelenmesi ya da karar verilmesi fakat konu
hakkında hüküm belirtilmemesi durumları Kanunun 21. maddesinin dördüncü fıkrası
hükmünün uygulanmasını engellememektedir.
Ayrıca, sigortalının, kusuru nedeniyle
iş kazası geçirmesine, meslek hastalığına yakalanmasına yahut hastalanmasına
sebep olan üçüncü şahıslar hakkında Cumhuriyet Savcılığı tarafından takipsizlik
veya mahkemece açılan kamu davasının düşürülmesine veya beraatine
karar verilmesi halinde, bu kararların suçu ortadan kaldırmadığı dikkate alınarak,
iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık sigortasından Kanunun 18. maddesi
gereğince ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin üçüncü kişiye tazmin
ettirilmesi konusunda hukuki yola başvurulması hususunda gerekli işlemin
yapılması için dosyanın hukuk servislerine gönderilmesi gerekmektedir.
Burada hukuki yola başvurulması hususunda gerekli işlemin
yapılması ifadesinden kasıt; bazen cezai yönden suç oluşturmasa da eylemin
Borçlar Kanununca haksız fiil niteliğinde olduğunun zarar görenin açmış olduğu
dava sonucu mahkemece tespit edildiği ve zarar veren üçüncü kişinin maddi
tazminata hükmedildiği durumlarda Kurumun Kanundan doğan rücu hakkını
kullanması gerektiğidir. Çünkü kararlara gerekçe yapılan fiiller ceza hukuku
açısından suç olarak tanımlanmamakla birlikte, Borçlar Hukuku açısından
tazminat sorumluluğunu gerektirir bir haksız fiil niteliği taşıyabilir. Fiil,
bazen suç olduğu halde haksız fiil niteliği taşımaz iken, bazen de haksız bir
fiil sayıldığı halde, suç teşkil etmez. Ceza hâkiminin bir fiili suç
saymamasına rağmen, hukuk hâkiminin aynı fiili haksız bir fiil kabul etmesi
mümkündür. Ancak, haksız fiilin varlığından söz edebilmek için zararın doğumu
şarttır.
Örneğin;
sigortalının, kusuru nedeniyle iş kazası geçirmesine, meslek hastalığına
yakalanmasına yahut hastalanmasına sebep olan üçüncü bir kişinin fiilinin cezai
yönden suç oluşturmadığından mahkemece beraatine
karar verilmiştir. Ancak zarar gören sigortalının, Borçlar Hukuku açısından
tazminat sorumluluğunu gerektirir bir haksız fiil oluştuğu, bu haksız fiil
sonucu meydana gelen cismani zararın tazmin edilmesi gerektiği talebi ile
tazminat davası açmış olması ve mahkemece kusurun tespitinin varlığı halinde,
Kurumun mahkeme kararına dayanarak kusuru oranında üçüncü kişiye rücu hakkı
bulunmaktadır. Bu durumda ünite, öncelikle mahkeme kararına dayanarak üçüncü
kişiye, Kurum tarafından sigortalıya Kanunun 18. maddesi gereğince ödenen
geçici iş göremezlik ödeneğini rücu edecek, üçüncü kişinin ödememesi halinde
MOSİP sistemi üzerinden “kişi borç kaydı” oluşturularak, dosyayı hukuk
servisine intikal ettirecektir.
İş göremezlik ödeneğinin rücusu
bakımından sigortalının geçirdiği trafik kazası dolayısıyla 2918 sayılı
Karayolları Trafik Kanununa göre düzenlenen trafik kaza raporlarında; olaya
karışanların kusur oranı belirtilmeksizin 2918 sayılı Kanun hükümlerinin ihlal
edildiğinin belirtildiği, dolayısıyla olayın intikal ettiği adli mercilerce
belirlenmiş kusur oranı mevcut ise bu kusur oranının, ancak herhangi bir
şekilde adli mercilere intikal etmeyen trafik kazalarında, trafik kazası
sonrasında düzenlenen belgelerin intikal ettirildiği sigorta şirketleri (eksperleri) tarafından belirlenen kusur oranlarına göre
işlem yapılacaktır.
Öte yandan, sigortalılara trafik kazası
geçirmeleri nedeniyle Kurumca iş kazası ya da hastalık sigortası kolundan
ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin kusur oranına tekabül eden kısmı, Kanunun 21. maddesinin dördüncü fıkrası ve
2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanunu gereğince kusurlu hareketi ile olaya
sebebiyet veren üçüncü kişilerin mali mesuliyet sigortasını yapan sigorta
şirketinden (poliçe limiti dâhilinde) veya üçüncü kişilerin kendilerinden tahsil
edilmesi gerekmektedir. Rücu durumuna konu geçici iş görmezlik
ödeneklerinin sırasıyla, sigorta şirketlerinden, daha sonra üçüncü kişilerden
bir yazı ile talep edilmesi gerekmektedir. Poliçe limiti dâhilinde ödenen
ödenekler sigorta şirketinden tahsil edildiği takdirde sigorta şirketleri,
güvence hesabı ve üçüncü kişiler aleyhine mükerrer herhangi bir rücu işlemi
yapılmayacak, icra takibi ve dava açılmayacaktır.
Poliçe limitini aşan geçici iş
göremezlik ödeneği ve trafik iş kazası sonucu oluşan tedavi masraflarının
poliçe tutarını aşan kısmının rücusu için ise olaya
sebebiyet veren kişiden tahsil edilmesi amacıyla rücu işleminin başlatılması
gerekmektedir.
Trafik kazası sonucu sigortalılara ödenen geçici iş
göremezlik ödeneklerinin aşağıdaki durumlarda;
- Kazayı yapan motorlu aracın saptanamaması,
- Zorunlu mali sorumluluk sigortası yaptırmaksızın
trafiğe çıkarılan motorlu araçların kişilere verdiği zararlar,
- Zeyilname düzenlemeyip eksik teminatlı kalan motorlu
araçların kişilere verdiği zararlar,
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 107. maddesi
uyarınca işletenin sorumluluğunun olmadığı hallerde çalınmış veya gasp edilmiş
motorlu aracın kişilere verdiği zararlar,
- Yükümlü sigorta şirketinin iflası,
hallerinde
yapılan masrafların, Karayolları Trafik Garanti Fonu Yönetmeliğinin 12. maddesi
uyarınca zaman aşımı süresi içinde, trafik kaza tespit tutanağı ile diğer
belgelerle “Türk Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, Büyükdere Caddesi
Büyükdere Plaza No:195 Kat:1-2 34394 Levent İSTANBUL” adresinde faaliyet
gösteren Güvence Hesabına başvurularak talep edilmesi gerekmektedir.
Trafik kazası sonucu, geçici iş göremezlik ödeneğinin rücusunda,
ödeneğin kusur oranına tekabül eden kısmı öncelikle sigorta şirketinden (poliçe
limiti dâhilinde) yazı ile talep edilecek, aynı anda sigortalıya da
bilgilendirme yazısı gönderilecektir. Sigorta şirketinin ödemekle yükümlü
olduğu tutarı Kurum hesabına yatırmaması, eksik yatırması veyahut ödeme
süresine kadar olan faiz tutarını eklemeden yatırması halinde sigorta
şirketinden yükümlülüğünü yerine getirmesi talep edilir. Sigorta şirketinin ifa
yükümlülüğünü yerine getirmemesi halinde ödeneğin kusur oranına tekabül eden
kısmı yasal faizi ile birlikte, olaya sebebiyet veren kusurlu kişinin
kendisinden yazı ile talep edilir. Sorumlu kişinin de yasal süresi içinde ödeme
yapmaması halinde, sigorta şirketi ya da olaya sebebiyet veren kişi ile başka
herhangi bir yazışma yapılmaksızın, sigorta şirketinin vergi numarası girilmek
suretiyle MOSİP sistemi üzerinden borç oluşturularak, üst yazı ekinde muhasebe
takip birimine gönderilir. Sigorta şirketinin yükümlülüğünü
sigorta poliçesinde belirtilen teminat tutarında yerine getirmesi ve teminat
tutarından fazla bir Kurum giderinin söz konusu olması halinde arta kalan Kurum
giderinin kusur oranı nispetinde kusurlu kişiden tahsiline yönelik MOSİP
sistemi üzerinden olaya sebebiyet veren kusurlu kişi adına da borç
oluşturularak üst yazı ekinde muhasebe takip birimine gönderilir.
Yukarıda da belirtildiği üzere, tahsilatı yapacak olan muhasebe
takip birimleri, il müdürlüğünün örgütlenme yapısına bağlı olarak, mali
hizmetler sosyal güvenlik merkezi altında ayrı bir birim olabileceği gibi, il
müdürlüğünün takdirine göre takip işlemlerini yürüten “Rücu İşlemleri Alt
Servisi” içerisinde de yer alabilecektir. Muhasebe takip birimi, Hukuk
Müşavirliğinin Hukuk Uygulamaları Yazılım Projesi İcra Programı konulu 2013/2
sayılı Genelgenin rücuen tazminat dosyalarına ilişkin
işlemler dokuzuncu başlığı uyarınca, gerekli hazırlayıcı ve düzenleyici işlemleri
yapacaklardır.
2918
sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun zamanaşımını düzenleyen 109. maddesinde
yer alan “Motorlu araç kazalarından doğan maddi zararların
tazminine ilişkin talepler, zarar görenin, zararı ve tazminat yükümlüsünü
öğrendiği tarihten başlayarak iki yıl ve herhalde, kaza gününden başlayarak on
yıl içinde zamanaşımına uğrar.” hükmü gereğince, 2918 sayılı Kanuna tabi rücu
işlemleri açısından bugüne kadar belirtilen sürelerde rücuya
ilişkin takip başlatılmamış ise zamanaşımına uğramış olacaktır.
6111 sayılı Kanunun yürürlük tarihi olan
25.02.2011 tarihinden önce ya da sonra olayın trafik kazası olduğuna dair
sağlık raporu, tutanak veya kanıtlayıcı diğer resmi belgeye dayanarak ilgili
servis tarafından rücuya ilişkin takip başlatılmış,
ancak kazaya ilişkin trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine
dair kanıtlayıcı belge yok ise “Rücu İşlemleri Alt Servisi” tarafından
sigortalıdan bu belgeleri Kuruma ulaştırması talep edilecektir. Bu
bilgi ve belgelerde yer alan kazaya ilişkin sorumluluk ve kusur oranlarını
dikkate alarak rücu işlemleri devam ettirilecektir.
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunun 82. ve 83.
maddelerinde “Yalnız maddi hasar meydana gelen kazalarda, kazaya dâhil
kişilerin tümü, yetkili ve görevli kişinin gelmesine lüzum görmedikleri taktirde, bunu aralarında yazılı olarak saptamak suretiyle
kaza yerinden ayrılabilecekleri ve karayollarında meydana gelen ve yalnız maddi
hasarla sonuçlanan trafik kazalarında tarafların anlaşması halinde ve fiil
başka bir suç oluşturmuyorsa adli kovuşturma yapılmayacağı ve Türk Ceza
Kanununun 565. maddesi hükmünün uygulanmayacağı hususu düzenlemiştir. Bu hükme
istinaden, meydana gelen trafik kazası sonucu taraflar anlaşma yoluyla maddi
hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlemişler ise, yalnız maddi hasar meydana geldiği ve
herhangi bir yaralanma ya da iş göremezlik durumunun olmadığı kabul edilir. Ancak, maddi hasarlı trafik kaza tespit tutanağı düzenlenmesine
rağmen sigortalıya geçici iş göremezlik belgesi de verilmiş ise iş göremezlik
ödeneği ödenecek, fakat akabinde kaza sonucu tarafların düzenlemiş olduğu maddi
hasarlı trafik kaza tespit tutanağı ve iş göremezlik belgesi ile ödenek
ödendiğine dair eki belge, 2918 sayılı
Kanun uyarınca yetkili kılınan Karayolları Genel Müdürlüğü teşkilatı il ve ilçe
kuruluşlarında yer alan ilgili birimlere ünitece resmi yazıyla gönderilecektir.
- Trafik kazasının meydana gelmesinde kastı veya suç
sayılır hareketi ile olaya sebebiyet veren kişilere yapılacak rücuen tazminat talebi ile sigortalının kusuru nedeniyle
yapacakları kesinti tutarlarına esas oluşturacak kusur oranlarının
belirlenmesinde ünitelerde sorunlar yaşandığı bilinmektedir. 2918 sayılı Karayolları Trafik
Kanununa göre düzenlenen trafik kaza raporlarında kazaya karışanların kusur
oranları belirtilmemekte, yayalar ve sürücüler için “asli kusurlu” veya “tali
kusurlu” ifadeleri kullanılmaktadır. Trafik kazası sonucu geçici iş göremezliğe
uğrayan sigortalılara ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinden sigortalıların
kusurları oranında indirim yapıldığından, söz konusu kusur oranları;
Olayın mahkemeye intikal etmiş olması durumunda mahkeme
kararında, Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurlarınca
düzenlenen raporlarda, varsa sigorta eksperlerinin
düzenlemiş olduğu raporlarda, belirlenen oranlarda,
Olayın
mahkemeye intikal etmediği ve kusur oranının hiçbir şekilde tespit edilemediği
durumlarda ise, “Asli kusur” için 6/8, “Tali kusur” için 2/8 oranı dikkate
alınacaktır. 6/8 kusur oranı % 75 e, 2/8 kusur oranı ise % 25 e tekabül
etmektedir.
Örnek: Sigortalı trafik kazası geçirmiş
olup, kazaya ilişkin trafik kaza tespit tutanağında asli (ağır) kusurlu olarak
belirlenmiş ve ödeneğinden Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (b)
bendine göre ağır kusur derecesi esas alınarak üçte birine kadar indirim
yapılması öngörülmüştür. Bu durumda asli (ağır) kusurlu olması nedeniyle ağır
kusur oranı % 75 (6/8) kabul edilip ödeneğinden
% 75 ağır kusur oranının üçte biri oranında % 75/3 = % 25 indirim
yapılacaktır. Aynı kazada olaya sebebiyet veren üçüncü kişinin tali
kusurlu olduğu belirtilmiş olup, bu hususa kaza tespit tutanağında yer
verilmiştir. Bu durumda üçüncü kişinin de Kanunun 21. maddesinin dördüncü
fıkrası hükmü gereği sorumluluğu doğmakta ve sigortalıya kesintili ödenen
geçici iş göremezlik ödeneği ile ilgili üçüncü kişiye de kusuru oranında rücu
edilmesi gerekmektedir.
Örnek:
Sigortalı trafik kazası geçirmiş
olup, kaza sonrası iş göremezliğe uğramıştır. Sigortalının almış olduğu geçici
iş göremezlik ödeneği miktarı 200 TL dir. Trafik kaza
tespit tutanağında sigortalının (ağır) tali kusurlu, olaya sebebiyet veren
üçüncü kişinin ise asli kusurlu olduğu belirtilmiştir. Dolayısıyla öncelikle sigortalının
ödeneğinden Kanunun 22. maddesinin
birinci fıkrasının (b) bendine göre ağır kusur derecesi esas alınarak üçte
birine kadar indirim yapılması öngörüldüğünden
(200*2/8*1/3 = 16,66) tutarında
kesinti yapılarak 183,33 TL tutarında ödeme yapılır. Daha sonra sigortalıya
kesintili ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinden asli kusurlu olan üçüncü kişiye Kanunun 21. maddesinin
dördüncü fıkrası uyarınca kusuru oranına karşılık gelen miktar (183,33*6/8 = 137,50) rücu
edilir.
Örnekten de
anlaşılacağı üzere, trafik kazalarında öncelikle, ağır kusurlu olan
sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğinden ağır kusur oranı esas alınarak
üçte bir oranında kesinti yapılır, daha sonra sigortalıya ödenen ödenek miktarı
üzerinden yine kusuru oranında üçüncü kişiden rücu işlemi gerçekleştirilir.
Olası kast,
kişinin olayın meydana geleceğini, oluşacağını öngördüğü halde fiili işlemeye
devam etmesi hali, bilinçli taksir ( kusur) ise kişinin genel olarak öngördüğü
hukuka aykırı neticenin meydana gelmesini istememesi ve gerçekleşmemesi için
gerekeni yapması durumudur. Trafik kazalarının oluş şekli ve
niteliğine göre olası kast ve bilinçli taksir durumları ceza hukuku ilkelerine
göre değerlendirilebilmekle birlikte, 5510 sayılı Kanuna göre yürütülecek rücu
işlemlerinde eğer olaya ilişkin mahkeme kararı yok ise trafik kaza tutanağı ve kamu
kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgeler
gereği Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine göre kasıt
durumuna ilişkin hükmünün uygulanması gerekmektedir.
Örnek: Sigortalı trafik kazası geçirmiş
olup, kazaya ilişkin trafik kaza tespit tutanağı ve eki resmi belgelerde
sigortalının alkollü olduğu tespit
edilmiştir. Kaza sonrası iş göremezliğe uğrayan sigortalının hak ettiği geçici
iş göremezlik ödeneği miktarı 200 TL’dir. Alkollü araç kullanarak kazaya
sebebiyet veren sigortalı hakkında Türk Ceza Kanunu hükümlerine göre, kasti
hareketi nedeniyle iş göremezliğe uğradığının kabul edilmesi halinde, Kanunun
22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine göre hak ettiği geçici iş göremezlik
ödeneği yarısı tutarında 100 TL ödenir. Alkollü araç kullanarak zarara
sebebiyet verenin, üçüncü kişi durumunda olması halinde ise, yüzde yüz kusurlu
kabul edilerek, rücu edilecek olan tutar geçici iş göremezlik ödeneğinin tamamı
olan 200 TL’dir.
Benzer şekilde ehliyetsiz araç kullandığı tespit
edilen kişiler için benzer olayda kasıt unsurunun gerçekleştiği kabul edilmesi
halinde Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde belirtilen
oranda (yarısı) kesinti yapılacaktır.
Sürücülerin alkollü
ya da ehliyetsiz araç kullandığı ve kazaya sebebiyet verdiği tespit edilmişse,
trafik kaza tespit tutanağı ve eki resmi belgelere dayanılarak yukarıdaki
örnekte belirtildiği üzere rücu işlemi yapılır. Ölümlü ya da yaralanmalı trafik
kazalarında olayın adli makamlara intikal ettiği göz önüne alındığında,
savcılık raporu ya da bilirkişi raporuna dayanılarak hazırlanmış olan rapora
dayanak mahkeme kararlarında, kesinti yapılan tutarlardan ve oranlardan farklı
bir karara varılmış ise rücuya esas tahsilat tediye
işlemleri düzeltilerek yapılmalıdır.
Trafik kaza tespit tutanağında asli ya da tali kusur
şeklinde bir ibarenin yer almayıp 2918 sayılı Kanunun ilgili maddelerinin
yazılması halinde atıf yapılan maddenin hangi kusur durumuna karşılık geldiği
trafik kaza tespit tutanağından kontrol edilerek rücu işlemleri yapılmalıdır.
Bir diğer durum ise herhangi bir kusur oranına ya da
Karayolları Trafik Kanununa atıf yapılmayıp sadece olayın oluş şeklinin
açıklanmasıdır. Olayın
mahkemeye intikal etmediği ve kusur oranının hiçbir şekilde tespit edilemediği,
ayrıca Rücu
İşlemleri Tespit Komisyonu tarafından da kusur
oranının tespit edilemediği durumlarda dosyanın evvelinde kim
tarafından incelendiğine bakılarak kusur oranının tespit edilmesi için dosya
Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilmiş görevlilerine gönderilecektir.
Evveliyatı yoksa; iş kazası ve meslek hastalığı
sigortası kapsamındaki olaylarla ilgili olarak 2013/31 sayılı Genelge
hükümlerine göre işlem yapılacak olup, diğer sigorta kolları kapsamındaki olaylarla
ilgili olarak dosya sosyal güvenlik denetmenlerine gönderilecektir.
- Sosyal Sigorta İşlemleri
Yönetmeliğinin 44. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde “Ceza sorumluluğu
olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına
tutulan veya hastalanan sigortalının, mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve
kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının
görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde belirlenen kusur
derecesinin üçte biri oranında Kurumca eksiltilerek ödenir. Ancak
kusur derecesinin bilgi ve belgelerde yer almaması hâlinde yüzde beş oranında
Kurumca eksiltilir.” Aynı maddenin ikinci fıkrasında ise “…. Sigortalının, iş sağlığı ve
güvenliği ile ilgili kurallara uymaması, tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep
olacağı bilinen bir hareketi yapması, yetkili kimseler tarafından verilen
emirlere aykırı hareket etmesi, açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği
veya yararı bulunmayan bir işi bilerek yapması ve yapılması gerekli bir
hareketi savsaması, ağır kusuruna esas tutulur.” hükmü yer almaktadır.
Trafik kazalarında, sigortalının geçici iş göremezlik
ödeneğinden, kusur derecesinin bilgi ve belgelerde yer almaması ve ikinci
fıkrada belirtilen ağır kusuruna esas tutulacak bir fiil ya da davranışta
bulunma durumlarının birlikte var olması halinde yüzde 5 oranında kesinti
yapılabilecek, aksi takdirde sigortalının ödeneğinden kesinti yapılmayacaktır.
Kanunun “Süresinde bildirilmeyen sigortalılıktan
doğan sorumluluk” başlıklı 23. maddesinde
“Sigortalı çalıştırmaya başlandığının
süresi içinde sigortalı işe giriş bildirgesi ile Kuruma bildirilmemesi halinde,
bildirgenin sonradan verildiği veya sigortalı çalıştırıldığının Kurumca tespit
edildiği tarihten önce meydana gelen iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve
analık halleri sonucu ilgililerin gelir ve ödeneklerinin Kurumca ödeneceği,
Yukarıdaki
fıkrada belirtilen hallerde, Kurumca yapılan ve ileride yapılması gerekli
bulunan her türlü masrafların tutarı ile gelir bağlanırsa bu gelirin başladığı
tarihteki ilk peşin sermaye değeri tutarının, 21. maddenin birinci fıkrasında
yazılı sorumluluk halleri aranmaksızın, işverene ayrıca ödettirileceği,
öngörülmüştür.
Örnek: Kanunun 4. maddesinin
birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında inşaat iş yerinde 02.01.2014 tarihinde
işe başlayan sigortalı 14.1.2014 tarihinde iş kazası geçirmiş olup, 20 (yirmi)
günlük istirahat raporu düzenlenmiştir. İş kazasının meydana gelmesinde Kurumun
denetim ve kontrol ile yetkili memurlarınca yapılan tahkikat ya da açılan dava
sonucu hazırlanan bilirkişi kusur raporu sonucunda işverenin, üçüncü kişinin ve
sigortalının olayın meydana gelmesinde kusurlu olduğu saptanmıştır. Sigortalının işe giriş bildirgesi, Kanunun 8. maddesi hükmü
gereğince verilmesi gereken sürede verilmeyip, 23.1.2014 tarihinde verilen bir
sigortalının 14.1.2014 tarihinde iş kazasına uğraması nedeniyle, Kurumca
yapılan ve ileride yapılması gerekli bulunan her türlü masrafın tamamı, 21. maddenin
birinci fıkrasında yer verilen işverenin sorumluluk halleri aranmaksızın,
işverene rücu edilir. Aynı olayda, Kurumun denetim ve kontrol ile
yetkili memurlarınca yapılan tahkikat ya da açılan dava sonucu hazırlanan
bilirkişi raporunda sigortalı ve üçüncü kişinin sorumluluğu ve ağır kusur/kusur
oranı belirtilmiş olsa dahi, Kanunun 21., 22. ve 76. maddelerinde yer alan sigortalının ve üçüncü
kişinin kasıt, kusur, ihmali ve gecikmesine ilişkin hükümler uygulanmayacak
olup, Kanunun 23. maddesi uyarınca işverene rücu işlemleri başlatılacaktır.
Diğer bir örnekte ise sigortalının geçirdiği iş kazasının
işveren tarafından bildirimi ile ilgili Kanunun 13. maddesine göre;
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi
kapsamında inşaat iş yerinde 04.01.2014 tarihinde işe başlayan sigortalı
15.02.2014 tarihinde iş kazası geçirmiş ve ağır kusurlu olduğu tespit edilen
sigortalıya 15 (onbeş) gün istirahat verilmiştir.
İşveren ise bu iş kazasına ait bildirimini 22.02.2014 tarihinde Kuruma
bildirmiştir.
Sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği
Kanunun 22. maddesinde yer alan ağır kusur durumunun var olması nedeniyle kusur
derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği miktarından kesinti
yapılarak ödenmesi ve sigortalıya kusuru oranında kesinti yapılan ödenek miktarından
15.02.2014 tarihi ile işverence bildirimin yapıldığı 22.02.2014 tarihleri
arasına ait geçici iş göremezlik ödeneği tutarının tamamı ve Kurumumuzca
yapılan tüm masrafların işverenden tahsil edilmesi gerekmektedir.
Burada dikkat edilmesi gereken husus, 22.02.2014 tarihi
ve sonrası için sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği tutarı için ise
işveren ve üçüncü kişi, mahkeme bilirkişi raporunda ya da Kurumun denetim ve
kontrolle yetkilendirilmiş memurları tarafından düzenlenen tahkikat raporlarında
yer alan kusur oranı kadar sorumlu tutulması gerekir.
2.1.2. Trafik Kazası Sonucu Oluşan
Tedavi Masrafları
2918 sayılı Kanunun 98. maddesinde
“Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî
ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri,
kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik
Kurumu tarafından karşılanır” hükmü yer almaktadır. Bu hüküm ile 2918 sayılı
Karayolları Trafik Kanunu kapsamında tanımlanan trafik kazası tarifine uyan ve
ülkemiz sınırları dâhilinde meydana gelen trafik kazaları sonucu
oluşan/oluşacak olan tedavi giderlerinin Kurumca karşılanması sağlanmıştır.
Dolayısıyla anılan Kanun kapsamında meydana gelen trafik kazası sonucu Kurumca
sigorta şirketlerine, sigortalılara ve üçüncü kişilere yapılan tedavi
masrafları hakkında herhangi bir rücu işlemi yapılmayacaktır.
Ancak; poliçe limitini
aşan tedavi giderleri için; Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 29.12.2011/ tarihli
K.2012/21611 ve K.2012/21615 numaralı kararlarına istinaden, aracı işletene
veya araç sürücüsüne, aracı işleten ve araç sürücüsü gibi sigorta poliçesinin
tarafı olan kişilerin yanında, zarara sebep olduğu ve hukuken sorumluluğu
bulunduğu mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite
kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği
tutanaklar veya belgelerde belirlenen üçüncü kişilere karşı rücu davası ve icra
takibi açılacaktır.
Örneğin, Tem Otoyolunda
seyir halinde olan araçların karşısına aniden büyükbaş hayvan sürüsünün çıkması
sonucu meydana gelen kaza sonucu düzenlenen belgelerde, sigorta poliçesinin
tarafı olan kişiler dışında yer alan çoban ya da sürü sahibinin sorumluluğu
tespit edilmiş ise, kaza sonucu kazaya karışan kişiler için yapılan ve poliçe
limitini aşan tedavi masraflarının tahsili işleminde kaçınılmazlık ilkesi
dikkate alınarak rücu işlemi yapılacaktır. Kaçınılmazlık ilkesi; olayın meydana geldiği tarihte geçerli
bilimsel ve teknik kurallar gereğince alınması gereken tüm önlemlerin alınmış
olmasına rağmen adli vakanın veya kazanın meydana gelmesi durumudur.
Bu nedenle “sağlık sosyal güvenlik
merkezleri” veya il müdürlükleri “ genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme
servislerince” hastanelerden ünitelerine gelen tedavi faturalarından rücu
işlemi gerektirmeyen adli vaka trafik kazalarına ait faturaları ayrıştırarak
yukarda belirtilen istisnai durumlar haricindeki faturaları “Rücu işlemleri”
servislerine göndermemesi gerekmektedir.
2.2. ADLİ VAKA DOSYALARI
2.2.1.
Tedavi Masraflarının Rücusu
Tedavi ödemeleri ile ilgili rücu
işlemlerinin nasıl yapılacağı 2012/40 sayılı Genelgede açıklanmıştır. 5510 sayılı Kanunun 76. maddesinin altıncı fıkrasında belirtildiği
üzere; genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere
kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi
yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu
kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit
edilen üçüncü kişilere, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin
ettirilir.
Kanunun 76. maddesinde, Kurumun sağlık
hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olan
üçüncü kişilere, bu masrafların rücu edilebilmesi için mahkeme kararıyla
tespitin gerekliliği belirtilmekte olup, il müdürlüklerinden Kısa Vadeli
Sigortalar Daire Başkanlığına iletilen sorunlar ve gelen yazılardan ilgili
maddenin uygulanmasında tereddütler yaşandığı bilinmektedir.
Kurumun sigortalıya ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilere yapmış olduğu ilaç, tedavi ortez, protez, geçici iş göremezlik ödeneği gibi tüm masraflara ait
rücu işlemleri aynı dosya üzerinden yürütülecek olup, adli vaka dosyalarında
Kanunun 76. maddesinin uygulanması ile ilgili Kurumun yapmış olduğu tüm
masrafların rücu işlemlerinde ise aşağıda belirtilen usul ve esaslar
uygulanacaktır.
İş kazası ve meslek hastalığında
işverenin sorumluluğunun tespiti halinde, sigortalılara genel sağlık sigortası
kolundan Kanunun 76. maddesi hükmü gereğince Kurumca yapılan veya ilerde
yapılması gereken tedavi masraflarının işverenden rücusu
Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 38. maddesinde düzenlenmiş
ve kusur esası dikkate alınmıştır. Benzer şekilde adı geçen
yönetmeliğin 40. maddesinde, genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla
yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili
kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık
hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu
mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun bu nedenlerle yaptığı
sağlık hizmeti giderlerinin tazmin ettirileceği ve açılacak rücuan
tazminat davalarında belirlenen kusur oranlarının dikkate alınacağı
belirtilmiştir.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 2011/3095 Esas 2012/7340 Karar Nolu, rücuan tazminat istemine
ilişkin kararında, 76. maddenin son fıkrasında yer alan “mahkeme kararı”
ibaresinden anlaşılması gerekenin, rücu davasına bakan mahkemenin vermiş olduğu
karar olduğunu, davaya bakan mahkemenin genel sağlık sigortalısına ve bunların
bakmakla yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya
ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun
sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep
olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişiler bulunduğunun anlaşılması
gerektiği belirtilmiştir.
Kurum yararının bulunması halinde terkin edilebilecek hak ve
alacakların 2014 yılı için azami sınır olan 390,00-TL’nin üstündeki adli vaka
faturalarına mahkeme kararı olmadan rücu anlamında hiçbir idari işlem
yapılmaması, kurum ünitelerine gelen adli vaka faturalarının rücu işlemlerine
başlanmadan önce adli makamlardan bu sigortalıların karşılaştıkları olaylarla
ilgili açılan ve sonuçlanan bir dava olup olmadığı yönünde resmi yazıyla bilgi
istenmesi, gelen cevaplarda 5510 sayılı Kanunun 76. maddesinin son fıkrasında
belirtildiği şekilde kusurlu kişinin tespitine dair gerek ceza gerekse hukuk
mahkemeleri tarafından verilmiş kararın elde edilmesi halinde rücu işlemlerinin
başlatılması gerekmektedir.
Dolayısıyla,
ünitece rücu işlemlerine başlanmadan ilgili servisçe önce adli makamlardan bu
sigortalıların karşılaştıkları olaylarla ilgili açılan ve sonuçlanan bir dava
olup olmadığı yönünde resmi yazıyla bilgi istenecek ve mahkemece sorumluluğun
tespit edilmiş olması rücu işlemlerine dair idari sürecin başlatılması için
yeterli olacaktır.
Sigortalıların karşılaştıkları adli olaylarla ilgili olarak, zarar
gören üçüncü kişi ya da genel sağlık sigortalısı tarafından veyahut olayın kamu
düzeni ile ilgisi nedeniyle resen açılan ve sonuçlanan bir davanın olmadığı ya
da üçüncü kişinin sorumluluğunu belirten bir mahkeme kararının bulunmadığı adli
makamlarla yapılan resmi yazışma sonucunda kesin olarak saptanmış olmakla
birlikte elde edilen belgelerden üçüncü kişinin kusurlu olduğunun anlaşıldığı
durumlar ile sigortalıların karşılaştıkları zararlandırıcı
olaylarla ilgili açılmış ve henüz sonuçlanmamış davaların bulunduğunun tespit
edildiği durumlarda adli vaka dosyasının konu ile ilgili temin edilen
evraklarla birlikte zaman aşımı hususu da dikkate alınarak gecikmeye
uğramaksızın, olayın rücu davasına konu olup olmayacağı yönünden hukuki
incelemelerin yapılmasını ve gerekirse dava açılmasını teminen
il müdürlükleri bünyesinde yer alan hukuk servislerine intikal ettirilmesi
gerekmektedir. Hukuk
servislerince, olayın davaya konu olup olamayacağı ve rücuya
ilişkin diğer unsurları incelenecektir.
Duruma göre, üçüncü
kişinin kusuru ve kastı, aynı zamanda sigortalının ağır kusuru ve kasti bir
hareketi sonucu zarar gören sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik
ödeneğinden Kanunun 22. maddesinde yer alan hükümlere istinaden kesinti
yapılabilmesi veya zarara neden olan üçüncü kişiye de rücu işleminin
başlatılabilmesi amacıyla, üniteye başvuran sigortalıdan olaya ait mahkeme
kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği
tutanaklar veya belgeler talep edilebilecektir.
Kanunun 76. maddesinin altıncı fıkrası hükmünü kapsayan haller ile
ilgili açılan dava sonucu mahkemece af, kamu davası açılmaması veya açılmakla
birlikte cezanın ertelenmesine karar verilmesi Cumhuriyet Savcılığı tarafından
takipsizlik veya mahkemece açılan kamu davasının düşürülmesine veya beraatine karar verilmesi hallerinde üçüncü kişinin cezai
sorumluluğunun oluşmadığı kabul edilecek ve rücu işlemi yapılmayacaktır. Ancak
aynı olaya ilişkin üçüncü kişinin cezai sorumluluğu doğmamasına rağmen hukuk ya
da ceza mahkemesince zarar görenin üçüncü kişi tarafından borçlar hukuku
ilkelerine göre haksız fiile maruz kaldığı ve üçüncü kişinin kusurlu olduğu saptanmışsa
bu karara göre rücu işlemlerinin yapılması, üçüncü kişinin sorumluluğunu
belirtir şekilde herhangi bir kararın olmaması ve/veya Rücu İşlemleri Tespit
Komisyonunca veya hukuk servislerince yapılan inceleme sonucunda sorumluluk ve
kusurun oluşmadığına karar verilmesi halinde ise dosyanın işlemden kaldırılması
gerekmektedir.
Örnek: Sanık hakkında kasten
basit yaralama suçu nedeniyle cezalandırılması istemi ile kamu davası açılmış
ise de atılı suçun kovuşturulması şikâyete bağlı suçlardan olduğu ve mağdurun
duruşmada şikâyetinden vazgeçtiği anlaşılmakla, kamu davasının düşürülmesine,
sulh ceza mahkemesi tarafından karar verilmiştir.
Buna göre ilgili ünite, ilk olarak, zarar gören üçüncü kişi
tarafından, zarar veren kişi aleyhine (Kurumca üçüncü kişi konumunda olan)
yetkili hukuk mahkemesine, borçlar hukuku ilkelerine göre haksız fiile maruz
kaldığının tespitine ilişkin açılan bir davanın olup olmadığını takip edecek,
eğer açılmış bir dava var ise ve mahkemece haksız fiili ya da zarar veren
kişinin fiilinin sabit olduğu neticesiyle sorumluluğu saptanmış ise mahkeme
kararı ve bu Genelge hükümlerine göre rücu işlemi yapılacaktır. Ancak, zarar gören kişi tarafından, zarar veren
aleyhine açılan herhangi bir dava yok ise, Kurumun tedavi masraflarına ait alacağının
76. maddede yer alan hükme istinaden rücu edebilmesi için, zarar verdiği iddia
edilen kişi aleyhine kusur ve sorumluluğun tespiti için hukuk servislerince
gerek görülmesi halinde dava açacaktır.
Kurum yararının bulunması halinde terkin
edilebilecek hak ve alacakların 2014 yılı için azami sınırı olan 390,00-TL’nin
altındaki tedavi faturalarına ait yapılacak işlemler ve toplam miktarı yılı
merkezi yönetim bütçe kanununda gösterilen miktarın altında olması halinde
terkini ile bu alacaklara ilişkin olarak açılan dava veya icra takip dosyaların
takipsiz bırakılması hususlarında tereddüt yaşanılması halinde ilgili birim
olan Hukuk Müşavirliğince
yayınlanan düzenlemeler ve genel yazılar çerçevesinde işlem yapılması
gerekmektedir.
Adli vaka dosyalarında,
olaya sebebiyet veren ve zarara neden olan üçüncü kişinin kimliğinin
belirlenememesi veyahut rücu işlemi yapılacak olayda kişinin ikametgâhının
bulunamaması hallerinde, adli makamlarca soruşturma süreci devam etmekte ise
dosya gerekli yazışma işlemleri yapılarak olayın adli ve idari yönden
sonuçlanması için bekletilmesi, ancak savcılık ya da mahkemece zarara neden
olan kişinin kimliğinin ya da ikametgâhının kesin olarak saptanamadığının,
ilgili adli makamlarca yapılan yazışma sonucu Kuruma bildirilmesi halinde,
dosyanın işlemden kaldırılarak arşivlenmesi gerekmektedir.
Rücu işlemlerine başlanmadan önce adli
makamlardan bu sigortalıların karşılaştıkları olaylarla ilgili açılan ve
sonuçlanan bir dava olup olmadığı yönünden resmi yazıyla bilgi istenerek, gelen
cevaplarda sonuçlanmış bir mahkeme kararı olması durumunda olay diğer
belgelerle birlikte MOSİP sistemi üzerinden kişi borç kaydı oluşturularak, üst
yazı ekinde muhasebe takip birimine gönderilecektir. Muhasebe takip birimi, Kurum
alacaklarının MOSİP sistemine kaydedilmeksizin ve işveren veya üçüncü
kişilerden yazı ile istenmeksizin doğrudan davalının yeterli miktardaki
malvarlığı üzerinde ihtiyati tedbir konulması talepli olarak davaya konu etmesi
gerekmektedir.
Rücu işlemlerinin yapılması
aşamasında olay hakkında oluşturulacak dosyanın tekemmülü için gerçek ve tüzel
kişiler ile kurum ve kuruluşlardan 5510 sayılı Kanunun 100. maddesi uyarınca
istenilen bilgi ve belgelerin süresi içerisinde bildirilmemesi durumunda 102.
maddede belirtilen ceza-i hükümler dosyanın evveliyatı da göz önüne alınarak
Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilmiş memurları marifetiyle
uygulanacaktır.
3.
ZAMANAŞIMI
2918
sayılı Karayolları Trafik Kanununun 109. maddesi “Motorlu
araç kazalarından doğan maddi zararların tazminine ilişkin talepler, zarar
görenin, zararı ve tazminat yükümlüsünü öğrendiği tarihten başlayarak iki yıl
ve herhalde, kaza gününden başlayarak on yıl içinde zamanaşımına uğrar. Motorlu
araç kazalarında tazminat yükümlülerinin birbirlerine karşı rücu hakları, kendi
yükümlülüklerini tam olarak yerine getirdikleri ve rücu edilecek kimseyi
öğrendikleri günden başlayarak iki yılda zamanaşımına uğrar.”
5510 sayılı Kanunun zamanaşımını düzenleyen 93. maddesi
“Bu Kanuna dayanılarak Kurumca açılacak tazminat ve rücu davaları, on yıllık
zamanaşımına tâbidir. Zamanaşımı tarihi; rücu konusu gelir ve aylıklar
bakımından Kurum onay (gelir/aylık karar onay tarihi) tarihinden, masraf ve
ödemeler için ise masraf veya ödeme tarihinden itibaren başlar.” hükmündedir.
Belli bir olayı düzenleyen iki ayrı özel kanunun aynı
zamanda yürürlükte bulunduğu bu durumda, sonraki kanunun önceki kanunla
düzenlenen hususlarda meydana getirdiği değişiklikler çerçevesinde sonraki
kanun uygulanmalıdır. Buna göre, her ne kadar rücuya ilişkin zamanaşımı her iki özel kanunda düzenlenmiş
ve sonradan yürürlüğe giren 5510 sayılı Kanun hükümlerinin uygulanması
gerekecek olsa bile, Yargıtay’ın bu konuda henüz yerleşik bir içtihat kararı
olmadığı ve dava aşamasında mahkemelerce zamanaşımı süresinin 2918 sayılı Kanun
çerçevesinde değerlendirilebileceği dikkate alındığında, motorlu araç
kazalarında Kurumca, 2918 sayılı Kanun kapsamında yer alan hükümlere göre iş ve
işlemlerin yürütülmesi gerekmektedir.
Ödeme tarihinin
başlangıcı, geçici iş göremezlik ödeneğine ait miktarın ödemeyi yapan birimce
tahakkuk ettirildiği tarih olarak kabul edilir. Tedavi masraflarına ait Kurumca
yürütülecek rücu işlemlerinde ödeme tarihinin başlangıcı ise, Sağlık
Bakanlığına bağlı resmi sağlık hizmet sunucularına ilgili döneme ait global bütçe aktarma tarihi, özel sağlık hizmet sunucuları
için ise, Kuruma fatura edilen miktarın özel sağlık hizmet sunucusuna
ödemesinin tahakkuk ettirildiği tarihtir.
Yersiz
ödemelerin geri alınması ile ilgili işlemler Kanunun 96. maddesinde belirtilen
usule göre yapılacaktır.
4.
KURUM ALACAKLARININ TERKİNİ
2014
Yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanunu'nun "Çeşitli Kanunlara Göre Bütçe
Kanununda Gösterilmesi Gereken Parasal Sınırlara Ait Cetvel “in (İ Cetveli),
(d) bendinde, Kurum yararının bulunması halinde terkin edilebilecek hak ve
alacakların azami sınırı 2014 yılı için 390,00-TL olarak belirlenmiş olup takip
eden yıllarda ise anılan cetvelde ilgili yıllar için belirlenmiş tutarların
esas alınacağı ifade edilmiştir.
Anılan
Kanun hükümleri çerçevesinde, 5502 sayılı Kanunun 7. maddesinin birinci
fıkrasının (f) bendi gereği Kurumumuz Yönetim Kurulu'nun "Kurum yararının
bulunması halinde; yılı merkezi yönetim bütçe kanununda gösterilen miktara
kadar olan hak ve alacakların terkinine karar vermek" yetkisi, 17.02.2012
tarih, 2012/48 sayılı Yönetim Kurulu kararı ile sosyal güvenlik il
müdürlüklerine devredilmiştir.
Yapılan
yetki devrine istinaden, il / merkez müdürlükleri hukuk servisleri tarafından
takip ve tahsil olunması gereken her türlü Kurum alacağının, idari ve hukuki
yollardan tahsili işlemleri için yapılacak masrafların alacaktan fazla olması
veya kusurlu üçüncü şahsın ya da borçlunun tespit edilememesi, borçlunun
adresinin tespit edilememesi, adresi tespit edildiği halde borçlunun borç
ödemeden aciz halinde bulunması, borçlunun hacze kabil malının bulunmaması gibi
nedenlerle alacağın idari veya hukuki yollardan tahsil edilmesinin mümkün
olmadığı hususunun anlaşılması halinde; henüz hukuki yollardan tahsilinin hukuk
servislerine intikal ettirilmemiş veya intikal ettirilmekle birlikte henüz
hukuki yollara başvurulmamış dosyaların sadece anapara miktarı, tahsili için hukuki yollara
başvurulmuş bulunan alacaklar için takip edilmemesinde Kurumumuz yönünden
herhangi bir sakınca (Kurum aleyhine
vekâlet ücreti tahmili gibi) bulunmayan dava ve icra takip dosyalarında ise
anapara ve dava veya icra masraflarının (vekâlet ücreti hariç olmak üzere)
toplam miktarı yılı merkezi yönetim bütçe kanununda gösterilen miktarın altında
olması halinde terkini ile bu alacaklara ilişkin olarak açılan dava veya icra
takip dosyalarının takipsiz bırakılması uygun görülmüştür.
Buna göre, söz
konusu işlemlerin anılan Yönetim Kurulu Kararına göre ve Hukuk Müşavirliğince
yayınlanan düzenlemeler ve genel yazılar çerçevesinde yapılması gerekmektedir.
5.
DİĞER HUSUSLAR
5.1.4/b sigortalılarının Kanunun 21, 22, 23. maddeleri
bakımından değerlendirilmesi
5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi
kapsamında çalışan sigortalıya, iş kazası, meslek hastalığı sigortasından iş
göremezlik ödeneği ödenmesi esnasında Kanunun 21. maddesinde yer alan işverenin
sorumluluğuna dair hükümler uygulanmayacaktır. Kanuna göre 4/b sigortalısının
Kanunun 22. maddesine tabi olduğu hallerde işveren olarak değerlendirilmeyecek
4/b sigortalısı olarak değerlendirilerek işlem yapılacaktır. Kanunun 23.
maddesinin üçüncü fıkrasında belirtilen durumların bulunması halinde ise
sigortalı olarak değerlendirme yapılarak 8. maddenin üçüncü
fıkrasında belirtilen süre içerisinde bildirimde bulunmayanlara, bildirimde
bulunulmayan sürede meydana gelen iş kazası, meslek hastalığı, analık halleri
sonucu ilgililerin gelir ve ödenekleri Kurumca ödenmez. Ödenmiş olan sigortalıdan, tescil işlemi yapıldığı
tarihten önce sigortalıya yapılan her türlü giderler mahkeme kararı,
denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu
kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelere
göre Kurumca tespit edilmesi halinde tahsil edilecektir.
5.2. Sahte sigortalıların eşlerine, iptal edilen hizmet
döneminde analık sigortasından yapılan sağlık giderlerinin rücu işlemi
5510 sayılı
Kanun kapsamında bir kişinin 4/a sigortalı sayılabilmesi için belirli bir zaman
içerisinde fiilen hizmet akdi ile çalışması ve bu çalışma karşılığında ücret
alması gerekmektedir. 2013/11 sayılı Genelgeye göre, kişi ile
ilgili, mahkeme kararından veya Kurumun denetim ve kontrolle görevli
memurlarınca yapılan tespitlerden ya da diğer kamu idarelerinin denetim
elemanlarının kendi mevzuatları gereğince yaptıkları soruşturma, denetim ve
incelemelerden veya bankalar, döner sermayeli kuruluşlar, kamu idareleri ile
kanunla kurulan kurum ve kuruluşlardan alınan bilgi ve belgelerden ilgilinin
Kanun kapsamında sigortalı olmadığının anlaşılması halinde, sigortalı olarak
Kuruma bildirilen hizmetleri ve sahte hizmeti dışında geçerli bir hizmeti yok
ise sigorta sicil numaraları iptal edilmekte ve sahte sigortalılık sırasında
sigortalı için Kurumca ödenen tutarlar Borçlar Kanunu çerçevesinde Kuruma gelir
kaydedilip, Kanunun 96. maddesi kapsamında fazla veya yersiz olarak yapıldığı
tespit edilen her türlü ödemeler yasal faiziyle birlikte talep edilmektedir.
Yukarıda belirtilen hükümler doğrultusunda sahte
sigortalı olduğu belirlenen kişinin bakmakla yükümlüsü olduğu eşine, kişinin
sahte sigortalı olduğu tespit edilen dönemde, analık hali sebebiyle Kanunun 63.
maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan ve Kurum tarafından sağlanan
sağlık yardımlarının mezkur Kanunun 67. maddesinde
belirtilen 30 günlük prim ödeme gün sayısı ve prim borcunun bulunmaması şartı
aranmaksızın sağlık hizmeti verilmektedir.
Bu durumda, sahte sigortalının eşine
kişinin sahte sigortalı olduğu tespit edilen dönemde analık hali sebebiyle
Kurumca sağlanan sağlık yardımları, Kanunun 96. maddesine göre fazla veya
yersiz olarak yapıldığı tespit edilen ödemeler kapsamında sayılmayacak ve sahte
sigortalı olduğu tespit edilen kişiden analık hali kapsamında sayılan ödemelere
ait Kurumca yapılan harcamalar talep edilmeyecektir. Kanun
gereği alınması gereken katılım payları konusunda ise yürürlükte bulunan SUT
hükümlerine göre işlem yapılacaktır.
01.01.2012 tarihinden sonra sahte
sigortalı olduğu tespit edilen kişilerin genel sağlık sigortası tescilleri
sigortalılığı iptal edilen dönemden başlamak üzere Kanunun 60. maddesinin
birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında ve 82. maddeye göre belirlenen prime
esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarı prime esas asgari kazanç
tutarı esas alınarak, genel sağlık sigortası tescili gerçekleştirilen bu
kişiler konuya ilişkin Sigorta Primleri Genel Müdürlüğünce çıkarılan 17.01.2012
tarih ve 2012/2 sayılı “Yeşil kart devri
ve genel sağlık sigortası tescil işlemleri” başlıklı Genelgesinin “7- Gelir
testi işlemleri” kısmında belirtilen hususlar doğrultusunda gelir testine
yönlendirilecektir. Gelir testi sonucuna göre sahte
sigortalı olduğu tespit edilen kişi ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin genel
sağlık sigortası kapsamında tescil işlemi aynı Genelgenin “7.3.1- Tescil
işlemleri” kısmında belirtilen hususlar doğrultusunda yapılacaktır. Sahte sigortalılığı tespit edilen kişinin başvurmuş olduğu gelir
testi sonucunda genel sağlık sigortası tescilinin Kanunun 60. maddesinin
birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında tescil
edilmiş ise, 01.01.2012 tarihinden sonra, kendisine ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilere Kurumca sağlanan sağlık yardımları, Kanunun 96. maddesine göre fazla
veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen ödemeler kapsamında
sayılmayacaktır. Gelir testi sonucu
tescil işlemi Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında
yapılan kişilerin ise 01.01.2012 tarihinden sonra sahte sigortalı olduğu döneme
ait genel sağlık sigortası prim borcunu ödemesi halinde kendisi ve bakmakla
yükümlü olduğu kişilere Kurumca analık nedeniyle sağlanan sağlık yardımları,
Kanunun 96. maddesine göre fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen
ödemeler kapsamında sayılmayacaktır.
Genel sağlık sigortalılığına geçiş süresinin sona erdiği
01.01.2012 tarihinden önce, sahte sigortalılığı tespit edilen kişilerin
kendilerine ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kurumca sağlanan sağlık
yardımlarına ilişkin iş ve işlemler 08.04.2013 tarih ve 2013/20 sayılı Genelge
hükümleri de dikkate alınarak ilgili servislerce sonuçlandırılacaktır.
5.3.
Kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalıya yapılan giderlerin rücu işlemi
Kanunun 22. maddesinin birinci
fıkrasının (d) bendinde, “Tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve
çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş
göremezlik ödeneği ödenmez, ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme tarihinden
itibaren 96. madde hükümlerine göre geri alınır.” Hükmü yer almaktadır. Yersiz
ödeme kapsamında yapılan ödemelere ilişkin uygulanacak işlemler aşağıda
belirtildiği şekilde yapılacaktır.
- Kontrollü raporu bulunan ve kontrol tarihinde sağlık
hizmet sunucusuna başvurmayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği
ödenebilmesi için, sigortalının sağlık hizmet sunucusundan “çalışabilir”
belgesi alması veya E-Ödenek sisteminden gönderilen ilgili raporun hastane modülü, “Mevcut Rapor” menüsünden “Çalışır” olarak
güncellenmesi yeterli olacaktır. Bu belgenin/güncellemenin istirahatin
bitiminden sonra sigortalı tarafından Kuruma ibrazı/intikali yeterli olup, bu
süre herhangi bir kısıtlamaya tabi değildir. Farklı durumlar için 2013/32
Sayılı E-Ödenek İkinci Versiyon Programı Hakkında Genelgenin ekinde yer alan
E-Ödenek İkinci Versiyon Programı Hastane Kullanım Kılavuzunda belirtildiği
şekilde işlem yapılması gerekmektedir.
- Kontrollü tek hekim veya sağlık kurulu
raporlarında kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalının, sağlık hizmet
sunucusuna başvurması halinde hekim tarafından “kontrol” ibaresi kontrol tarihi
itibariyle “çalışır”a çevrilerek rapor durumu hekim
tarafından sonlandırılır ve rapora ait geçici iş göremezlik ödeneğinin ödemesi
yapılır. Bununla birlikte, kontrol tarihinde kontrole gitmeyen sigortalıya,
hekim tarafından kontrollü raporun kontrol tarihinden sonraki süreler için
istirahatinin uygun görülmesi halinde ve yeni rapor düzenlenmesi
durumunda, söz konusu rapora ait geçici
iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
- Uzun süreli ve sonu
kontrol öngörülen istirahatlerde, sigortalının birbirini takip eden
raporlarının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurarak kontrole
gitmesi, ancak son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi
halinde, sigortalı adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik
ödeneği ödenecek, kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek,
ödenmiş ise yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.
Örnek: Sağlık
hizmet sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat
raporu düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol” öngörülmüş, rapora
ait istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık
kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol” öngörülen ikinci rapor
verilmiştir. Yeniden sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının
istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle
“kontrolünün” devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya
kontrolüne gitmiş olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite
tarafından gerçekleştirilmiştir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli
istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş
göremezlik ödeneği ödenmeyecek,
sigortalının sonu kontrol öngörülen ilk iki rapora ait geçici iş
göremezlik ödeneklerini ise sigortalının hak ettiği kabul edilerek yersiz ödeme
kapsamında tahsilat işlemi yapılmayacaktır.
Kısa
vadeli sigorta kollarından ödenen ödenekler ve genel sağlık sigortasından
yapılan sağlık yardımlarından yapılacak rücu işlemleri ve tahsil edilecek
yersiz ödemeler ile ilgili olarak 2011/50 ile 2012/40 sayılı Genelgeler ve bu
Genelge doğrultusunda işlem yapılması, söz konusu Genelgelerin bu Genelgeye
aykırı hükümlerinin bulunması halinde bu Genelge hükümlerince işlem yapılması
gerekmektedir.
Bilgi edinilmesini ve
gereğinin buna göre yapılmasını rica ederim.