Tarih : 08.10.2013
Konu : Maluliyet tespiti işlemleri
5510
sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası” Kanunu’na dayalı olarak
yürürlükte olan “Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği” 03.08.2013 tarihli ve
28727 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanmış olup, 01.09.2013 tarihinden itibaren
yürürlüğe girmiştir. Yeni yönetmelik ile birlikte; 2011/49 sayılı Genelge
çerçevesinde iş kazası ve meslek hastalığına ilişkin hususlar devam etmekte
olup, çalışma gücü kaybı tespitine ilişkin hususlar yeniden düzenlemiştir. Yeni
yönetmeliğe bağlı olarak değiştirilen Genelge hükümleri aşağıda yer almaktadır.
Sigortalıların malul oldukları iddiası ile
müracaatları üzerine, sosyal sigortalar yönünden istenilen şartlara haiz
olanlar, ikamet ettikleri illerde bulunan Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve
araştırma hastaneleri, devlet üniversite hastaneleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine
bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinden herhangi birine, bunların hiçbirinin
bulunmaması halinde il merkezlerinde bulunan sağlık kurulu raporu düzenlemeye
yetkili Sağlık Bakanlığı’na bağlı devlet hastanelerine sevk edilir.
Ancak
belgelenmek kaydıyla sigortalıların hastalıklarından dolayı takip ve
tedavilerinin yapıldıkları yerler Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma
hastaneleri, devlet üniversite hastaneleri ve Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı
eğitim ve araştırma hastanelerinden biri ise öncelikle bu hastanelere sevki
yapılır.
Yine
belgelenmek kaydıyla; sigortalının herhangi bir devlet hastanesi veya Kurumca
yetkilendirilmiş hastaneler dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularının
yoğun bakımında tedavisi devam etmekte ve
başka bir hastaneye nakli hayati
risk taşımakta ise; bu hastanelere sevk edilir ve söz konusu hastanelerce
düzenlenen sağlık kurulu raporları Kurum sağlık kurullarınca değerlendirmeye
alınır.
Kanunun
4. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı sayılan kamu
görevlileri hakkında herhangi bir nedenle doğrudan kendilerinin veya
kurumlarının müracaat ve sevkleri üzerine düzenlenmiş sağlık kurulu
raporlarının değerlendirmeye alınmasında, sigortalıların yetkili hastanelere
Kurumca sevk edilmiş olma şartı aranmaz. Yine, personel kanunlarına tabi
olanların hastalıklarının kanunlarında tayin edilen sürelerden fazla devam edip
etmediğinin tespitine ilişkin olarak, Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti
sunucuları tarafından düzenlenmiş raporların incelenmesinde de sevk şartı
aranmaksızın kamu görevlilerinin maluliyet tespit işlemi Kurum sağlık kurulunca
yapılır.
Kanunun Geçici
18. maddesinde sayılanlardan Primsiz Aylıklar kapsamında bulunanların,
maluliyet tespit işlemlerinde esas alınmak üzere ve yukarıdaki esaslar dahilinde doğrudan kendilerinin veya er, erbaş ve yedek
subay okulu öğrencilerinin Milli Savunma Bakanlığı veya askerlik şubelerince
sevkleri üzerine askeri hastanelerce, diğerlerinin ise valiliklerce askeri veya
sivil hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının değerlendirmeye
alınmasında, yetkili hastanelere Kurumca sevk edilmiş olma şartı aranmaz.
Türkiye
ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerde çalışan müşterek
sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde, akit ülkenin resmi sigorta
kurumunun belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporlar
maluliyet değerlendirmelerinde esas alınır.
Sigortalı
ve hak sahiplerinin mağduriyetinin önüne geçilmesi ve bürokrasinin azaltılması
maksadı ile sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince
maluliyet tespiti işlemleri yönetmeliğinin 6. maddesinde belirtilen hususların
eksiksiz olarak uygulanması sağlanır. Bu maddede yer alan hususlara ilişkin
Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri/Sosyal Güvenlik Merkezleri/Bölge Sağlık
Kurulları tarafından yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularına gerekli
bilgilendirmeler yapılır.
Kurum
sağlık kurullarına gönderilen dosyalarda bulunması gereken belgeler aşağıda
belirtilmiştir:
a)
Maluliyet tespit talebine ilişkin dilekçe veya 4/1-(c) kapsamındaki
sigortalılar için bu tespitin yapılmasını talep eden kurum yazısı,
b)
Maluliyet değerlendirmesinde esas alınacak ilk işe giriş tarihini gösterir
onaylı belge,
c) İlk
işe giriş sağlık raporu (bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair
sigortalı beyanı bulunacak veya dosyanın gönderilişine ait üst yazıya not
düşülecektir),
ç)
Erkek sigortalıların sevk ve terhis tarihlerini gösterir askerlik terhis
belgesi, askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene
bulgularını içeren askerliğe elverişli olmadıklarına ilişkin rapor,
d)
Maluliyete sebep olduğu ileri sürülen hastalık ile ilgili daha önce başvurulan
sağlık kuruluşlarından temin edilmiş rapor, tıbbi belge ve epikrizler,
e)
Sigortalının maluliyetine ilişkin, daha önce tespit edilmiş herhangi bir karar
veya kararlar mevcut ise bu karar veya kararlar ile dayanağı sağlık kurulu
raporu ve belgeler,
f) Sevk
sonucu usulüne uygun olarak düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun aslı ve
dayanağı tıbbi belgeler.
Dosyaların
gönderilişine ilişkin üst yazıda bulunması gereken bilgiler aşağıda
belirtilmiştir:
Talep edilen tespite esas kanun maddesi (Örneğin 5510 sayılı Kanun’un 25. maddesi veya 28. maddesi
gibi,
a) Maluliyet değerlendirmesine esas ilk işe
giriş tarihi,
b) Dosyada bulunan Kurum sevkine istinaden
düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının tarih ve sayıları,
c) Kadın sigortalıların soyadı
değişikliklerinin nedeni,
ç) Sigortalının birden fazla sicil numarası
olması halinde geçerli sicil numarası tespit edilir. Farklı sicil numaralarına
göre düzenlenmiş rapor ve belgelerin bulunması durumunda bu belgelerin
sigortalıya ait olduğu belirlenir.
1.5.1. Kanunun 41.
Maddesine Göre Hizmet Borçlanması Yapmış Sigortalılar
Kurumca yayımlanan
22.07.2011 tarihli ve 2011/58 sayılı Genelge gereği; Kanunun 41. maddesine göre hizmet borçlanması yapmış sigortalının
Kanunun 25. maddesine göre malullük durumu incelenirken, söz konusu
borçlanmalar dikkate alınarak tespit edilen sigortalılık başlangıç tarihi
yerine, sigortalı adına ilk defa malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi
bildirilen tarih esas alınır. Kurum sağlık kurullarına sigortalılık
başlangıç tarihi olarak bu tarih bildirilir.
1.5.2. (2015/23 sayılı Genelgenin 7.1.
maddesiyle 17.09.2015 tarihinde değiştirilen şekli) Yurt dışı çalışmalarının borçlanılması durumunda maluliyet
tespitinde esas
alınacak ilk işe giriş
tarihi
6552 sayılı
Kanun ile 3201 sayılı Kanunun 5. maddesinin beşinci fıkrasına eklenen “Uluslararası
sosyal güvenlik sözleşmelerinde Türk sigortasına girişinden önce akit ülke
sigortasına girdiği tarihin Türk sigortasına girdiği tarih olarak kabul
edileceğine ilişkin özel hüküm bulunan ülkelerdeki sigortalılık sürelerini
borçlananların, akit ülkede ilk defa çalışmaya başladıkları tarih ilk işe giriş
tarihi olarak kabul edilir.” hükmüne istinaden;
29.09.2014 tarih ve 2014/27 sayılı Genelge ile ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi
bulunan ülkelerden, sözleşmede özel hüküm bulunan 18 ülkede geçen sigortalılık
sürelerini borçlananların, Türkiye'de hiç çalışması yoksa ya da sigortalının
akit ülkede çalışmaya başladığı tarih Türkiye'deki sigortalılığın başlangıç
tarihinden önce ise; gelir ve aylıklara hak kazanma şartlarının tespitinde, bu
ülkelerdeki ilk işe başlama tarihinin Türkiye’de ilk işe giriş tarihi olarak
kabul edileceği,
Uluslararası
sosyal güvenlik sözleşmelerinde özel hüküm bulunmayan ülkeler ile sosyal
güvenlik sözleşmesi imzalanmamış ülkelerde geçen çalışma sürelerini
borçlananların ise ilk işe giriş tarihinin, Kanunun 5. maddesinin ikinci ve
üçüncü fıkraları hükmü gereğince; sigortalının Türkiye'de çalışması yoksa
borcun ödendiği en son tarihten, Türkiye’de çalışması varsa ve Türkiye’de
çalışmaya başladığı tarihten önceki süreleri borçlanmak istemesi halinde ise
Türkiye’de ilk defa çalışmaya başlanıldığı tarihten, borçlanılan gün sayısı
kadar geriye gidilerek belirlenmesine devam edileceği
hususları
düzenlenmiştir.
Buna
göre, yurt dışı çalışmalarını
borçlanarak maluliyet tespiti talebinde bulunan sigortalıların, değerlendirmede
esas alınacak ilk işe giriş tarihlerinin, söz konusu Genelge hükümlerine göre
tespit edilerek, Kurum sağlık kuruluna bildirilmesi gerekmektedir.[1]
Hak sahibi veya bakmakla yükümlü olunan
çocuklar hakkında Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucusu tarafından
düzenlenmiş sağlık kurulu raporu değerlendirilmek üzere Kurum sağlık kuruluna
gönderilir.
Kurum sağlık kurullarına gönderilen, sigortalı
veya genel sağlık sigortalısının hak sahibi/bakmakla yükümlü olduğu
çocuklarının dosyalarında bulunması gereken belgeler aşağıda belirtilmiştir:
a) Maluliyet tespit talebine ilişkin dilekçe,
b) Vukuatlı nüfus kayıt örneği,
c) Sevk sonucu usulüne uygun olarak
düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbi belgeler,
ç)
Maluliyete sebep olduğu ileri sürülen hastalık ile ilgili daha önce başvurulan
sağlık kuruluşlarından temin edilmiş rapor,
tıbbi belge ve epikrizler.
(Birinci ve ikinci fıkralar; 2015/23 sayılı Genelgenin 7.1. maddesiyle 17.09.2015 tarihinde yürürlükten
kaldırılmıştır.)[2]
Bilindiği üzere, Kurum sağlık kurullarınca
yapılan maluliyet tespitlerinde; Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti
sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporundaki bulgular esas
alınmakta olup, kurul kararlarında rapor tarihine göre malul oldukları
belirtilmektedir. Ancak, söz konusu
çocukların rapor tarihinden önceki herhangi bir tarihte de (çocuğun 18 yaşını
doldurduğu, vb.) malul olup olmadıklarının tespitinin istenmesi halinde; tespit
istenen tarih ve gerekçesi, gönderilen dosyanın üst yazısında mutlaka
belirtilir.
2013/26 sayılı Genelge’de
belirtildiği üzere, gerek 5510 sayılı Kanunda gerekse bu Kanunda geçen mülga
kanunlarda, malul çocuklara ölüm aylığı veya geliri bağlanabilmesi için ilgili
kanunlarda aranan diğer şartlar hariç olmak kaydıyla;
- 2008/Ekim ayından sonra vefat eden sigortalıların hak
sahibi malul çocuklarının, 5510 sayılı Kanun hükümleri gereğince, Kurum Sağlık
Kurulu kararı ile çalışma gücünü en az % 60 oranında kaybetmesi,
- 2008/Ekim ayından önce vefat eden sigortalıların hak sahibi
malul çocuklarının ise çalışamayacak derecede malul olması,
gerekmektedir.
Mevcut uygulamada ölen sigortalının sağlığında bakmakla
yükümlü olduğu malul çocuğu hakkında Kurum sağlık kurulunca verilen malullük
kararına esas rapor tarihi ile ölüm aylığı talep tarihi arasında;
- 1 yıldan az sürenin geçmiş olması durumunda, hak sahibi
çocuğun malullük durumunun tespiti için hastaneye sevk işlemi yapılmamakta ve
mevcut raporu,
- 1 yıldan fazla bir süre geçmiş ise, hak sahibi çocuğun sevk
işlemi yapılarak, yeni alınacak sağlık kurulu raporu,
değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna
gönderilmekte idi.
Söz konusu uygulama aşağıda belirtildiği şekilde
değiştirilmiştir.
Sigortalının sağlığında bakmakla yükümlü olduğu malul çocuğu
hakkında verilen Kurum sağlık kurulu kararında kontrol muayenesi istenmemiş
ise, sigortalının ölümü ile malul çocuğun ölüm gelir/aylığı talebinde bulunması
halinde, rapor tarihine bakılmaksızın mevcut sağlık kurulu raporu aylık bağlama
işlemlerinde dikkate alınır ve malul çocuklardan yeni bir rapor istenmez.
(Beşinci
ve altıncı fıkralar; 2015/23 sayılı Genelgenin 7.1.
maddesiyle 17.09.2015 tarihinde yürürlükten kaldırılmıştır.)[3]
Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti
sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu rapor tarihinin bir yılı geçmiş olması
veya söz konusu hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun bulunmaması
durumlarında, sevk işlemi yapılarak yeni alınacak sağlık kurulu raporu ve
gerekli belgeler değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir.
Kurum sağlık kurullarınca yapılan maluliyet
tespitlerinde Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları tarafından
düzenlenmiş sağlık kurulu rapor bulguları esas alınmakta olup, kurul
kararlarında rapor tarihine göre malul oldukları belirtilmektedir. Ancak, söz konusu çocukların rapor tarihinden önceki
herhangi bir tarihte de (sigortalının ölüm tarihi, çocuğun 18 yaşını
doldurduğu, vb.) malul olup olmadıklarının tespitinin istenmesi halinde; tespit
istenen tarih ve gerekçesi gönderilen dosyanın üst yazısında mutlaka
belirtilir.
2.5. Farklı
Sigortalılıklardan Kaynaklanan Maluliyet Talebi
Kanunun 25. maddesine
göre yapılan değerlendirme sonucunda, ilk defa işe girdiği tarihte malul
olduğunun anlaşılması nedeniyle, malullük aylığı bağlanamayan sigortalıların
anne/babasından dolayı hak sahibi olarak yetim aylığı bağlanması talebinde
bulunmaları halinde buna göre oluşturulacak dosya ile birlikte kendi
sigortalılıklarından dolayı alınan kararlar, buna esas sağlık kurulu raporları
ve diğer belgeleri içerir dosya Kurum sağlık kuruluna gönderilir.
Kanunun 25. maddesi
gereğince yapılan değerlendirme sonucunda, Kurum sağlık kurullarınca haklarında
“çalışma gücünün en az % 60’ını kaybettiği/vazifesini yapamayacak derecede
meslekte kazanma gücünü kaybettiği anlaşılmış ise de; sigortalı olarak ilk defa
çalışmaya başladığı tarihte maluliyetini gerektirecek düzeyde bir hastalığı
bulunduğu tespit edildiğinden söz konusu maddenin ikinci fıkrasına göre
malullük aylığından yararlanamayacağı” kararı verilen sigortalıların çalışma
gücü kayıp oranları % 60 ve üzerindedir.
Kanunun 28. maddesinin dördüncü fıkrasında
belirtilen sigorta şartlarını haiz olan sigortalıların, bu maddeye göre aylık
bağlanması taleplerinde aynı maddeye göre ayrıca oran tespiti istenmez.
Kanunun geçici 10.
maddesinin birinci fıkrasına göre; 4/1(a) kapsamında olup bu Kanunun yürürlük
tarihinden önce sigortalı olanlar hakkında “ilk defa çalışmaya başladığı
tarihte 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun mülga 53. maddesine göre malul
sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya arızası bulunduğuna ve bu nedenle
malullük aylığından yararlanamayacağına” karar verilmesi halinde, Kanunun 28.
maddesinin dördüncü fıkrası uygulanmaz.
Daha önce haklarında mülga kanun hükümlerine
göre “sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihte maluliyetini
gerektirecek derecede hastalık bulunduğu tespit edilen” 4/1(b) kapsamındaki
sigortalıların Kanunun 28. maddesinin dördüncü fıkrasına göre aylık bağlanması
talebinde bulunmaları halinde, öncelikle Kanunun 25. maddesine göre maluliyet
değerlendirmesi yapılır.
Buna göre, “çalışma gücünün en az % 60’ını
kaybettiği anlaşılan, ancak sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı
tarihte maluliyetini gerektirecek derecede hastalık veya özrü bulunması
nedeniyle malullük aylığından yararlanamayacağı” kararı verilen sigortalılar
hakkında yaşlılık sigortası kapsamındaki işlemlerde, Kanunun 28. maddesinin
dördüncü fıkrasına göre oran tespiti istenilmez.
3.1.3. 4/1- (c)
Kapsamındaki Sigortalılar
5434 sayılı Kanunun
mülga 44. maddesinin üçüncü fıkrası kapsamında, Emekli Sandığı’na (devredilen)
tabi göreve atandıkları tarihten önce malul sayılmayı gerektiren hastalık veya
engeli olduğu belirlenen kamu görevlilerinden, bu hastalık veya engelleri
sebebiyle malullüğe ilişkin hükümlerden yararlanamayanların, Kanunun geçici 4.
maddesinin altıncı fıkrasından yararlandırılma talepleri halinde, raporları söz
konusu hastalık veya engelin doğuştan olup olmadığı ile en az % 40 oranında bir
engeli içerip içermediğinin tespiti amacıyla ayrıca Kurum Sağlık Kurulunca
incelemeye tabi tutulur.
Kanunun 28. maddesinin beşinci fıkrasına göre
talepte bulunan sigortalıların, aynı fıkrada belirtilen sigortalılık şartlarını
haiz olmaları halinde yaşlılık aylığı bağlanmasına esas çalışma gücü kaybı
oranı (2015/23 sayılı Genelgenin 7.1. maddesiyle
17.09.2015 tarihinde yürürlükten kaldırılan ibare)[4]
“Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık
Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine göre tespit edilir.
Kanunun geçici 10. maddesinin ikinci
fıkrasına göre; 4/1(a) kapsamında olup 5510 sayılı Kanunun yürürlük tarihinden
önce sigortalı olanlardan, bu Kanunun
yürürlük tarihinden önce veya sonra sakatlığı nedeniyle vergi indiriminden
yararlanmaya hak kazanmış durumda olan sigortalılar hakkında Kanunun 28.
maddesinin beşinci fıkrası uygulanmaz.
Kanunda yaşlılık aylığı bağlanması için
öngörülen yaş şartı dışındaki diğer şartları taşıyan, 55 yaşını dolduran ve
erken yaşlanma talebinde bulunan sigortalılar hakkında yetkilendirilmiş sağlık
hizmeti sunucusu tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporları,
değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir.
Kanunun 28. maddesine
17.04.2008 tarihli ve 5754 sayılı Kanunun 16. maddesi ile eklenen sekizinci fıkraya
göre, kadın sigortalıların, başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede (2015/23
sayılı Genelgenin 7.1. maddesiyle 17.09.2015 tarihinde
değiştirilen ibare) ağır engelli[5] çocukları hakkında yetkilendirilmiş sağlık hizmeti
sunucusu tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporları, değerlendirilmek üzere
Kurum sağlık kuruluna gönderilir. Kanunun yürürlük tarihi dikkate alınarak,
çocuğun hangi tarih itibariyle başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede (2015/23
sayılı Genelgenin 7.1. maddesiyle 17.09.2015 tarihinde
değiştirilen ibare) ağır engelli[6] olduğunun tespit edilmesinin istenmesi halinde; bu tarih
üst yazıda (kadın sigortalının işe giriş tarihi ile çocuğun doğum tarihi)
belirtilir.
Kanunun 58. maddesi gereği, çalışma gücünün
maluliyeti gerektirecek derecede kaybı, iş kazası ve meslek hastalığı sonucu
sürekli iş göremezlik derecesi ve vazife malullük derecesine ilişkin Kurumca
verilen kararlardan itiraza konu olanları Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu
inceleyerek karara bağlar.
(İkinci ve üçüncü fıkra; 2015/23 sayılı
Genelgenin 7.1. maddesiyle 17.09.2015 tarihinde
yürürlükten kaldırılmıştır.)[7]
Bilindiği üzere
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu, Kurum sağlık kurulunca verilen karara esas
tüm dosyanın aslı üzerinden değerlendirme yapar. Bu nedenle itiraza ilişkin
dilekçe ile birlikte tüm dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek
üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne (Maluliyet ve Sağlık Kurulları
Daire Başkanlığına) gönderilir.
Sosyal Sigorta Yüksek
Sağlık Kuruluna gönderilen dosya içerisinde; Kurum sağlık kurulunca verilmiş
tüm kararlar ve kararlara esas sağlık kurulu raporları ile dayanağı tıbbi
belgeler ve üst yazının bulunması gerekmektedir.
Diğer taraftan,
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilen dosyalarda, Kurum sevki ile
düzenlenmiş ve Kurum kararı bulunmayan sağlık kurulu raporu bulunmaz. Bu
durumda söz konusu rapor değerlendirilmek üzere öncelikle Kurum sağlık kuruluna
gönderilir, verilen karara itiraz olması halinde ise tüm dosya Sosyal Sigorta
Yüksek Sağlık Kurulu’na iletilir.
Kurum sağlık kurulu
kararına itiraz edenler, her türlü
masrafları kendilerine ait olmak üzere, Kurulda kendi belirledikleri bir uzman
hekimin dinlenmesini talep edebilir. Bu durumda ilgilinin talebi yazılı olarak
alınır ve dosyaya eklenerek üst yazıda belirtilir.
Sosyal Sigorta Yüksek
Sağlık Kurulu’nda dosyanın görüşüleceği tarih ve saat belirlenerek Kurul
sekretaryası tarafından Tebligat Kanunu hükümlerine göre ilgiliye bildirilir.
Dinlenmesi talep edilen uzman hekimin belirlenen tarih ve saatte hazır
bulunmaması durumunda, Kurulca değerlendirme yapılır ve karara bağlanır.
Kurulda
muayene kararı ilgiliye bildirilir. Bildirim yazısında;
a) Kurulun huzurda muayene tarihi ve kararı,
b) Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun toplantı adresi,
c)
Kurulda muayeneyi kabul etmemesi (Bu durumu Tebligat Kanunu hükümlerine göre
ilgiliye tebliğini izleyen 15 gün içerisinde yazılı olarak Kuruma bildirmesi
gerektiği) veya belirtilen tarihte anılan Kurulda bulunmaması halinde Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirme yapılamayacağı,
hususları belirtilir.
İlgili kişinin
Kurulda muayeneyi kabul etmemesi durumunda buna ilişkin dilekçesi alınarak
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna gönderilir.
Sosyal Sigorta Yüksek
Sağlık Kurulunda yapılan değerlendirme sonucu alınan kararlarda;
a) Değişiklik
olmaması halinde sadece kararın bir örneği,
b) Değişiklik olması
halinde kararı ile karara esas sağlık kurulu raporunun birer örneği,
ilgili birimce kararı veren Kurum sağlık kuruluna iletilir.
Sosyal Sigorta Yüksek
Sağlık Kurulu kararları ve bu kararlara esas raporların birer örneği Kurum
sağlık kurulu sekretaryasınca arşivlenir.
Diğer taraftan Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararları hakkında ilgililere tebliğ edilecek
yazılarda, anılan Kurul kararının tarih ve sayısı ile karar metni yer
alacaktır.
Kurum sağlık
kurulları kararı gereği kontrol muayenesine ilişkin yapılan sevklerde,
maluliyet kararına esas teşkil eden sağlık kurulu raporunun bir örneği sevk
yazısı ile birlikte ilgili sağlık hizmet sunucusuna gönderilir.
Maluliyet kararı verilen tüm sigortalı, hak
sahibi ve bakmakla yükümlü olunan çocuklar hakkında, Kurum sağlık kurulları
tarafından yapılan değerlendirme sonucu gerekli görüldüğü hallerde
Kanunun 94. maddesi gereğince kontrol muayenesine karar verilebilir. Buna
ilişkin değerlendirmeler, maluliyet tespitinde esas alınan mevzuat hükümlerine
göre yapılır.
Kurum sağlık kurulu
kararlarına, kontrol muayenesine esas sağlık kurulu raporlarından önceki
raporlar yazılmaz.
Kontrol muayenesi
sonrası maluliyetin kaldırıldığı durumlarda, değerlendirilen rapor birden fazla
ise karara esas sağlık kurulu raporunun tarih ve sayısı kararda belirtilir.
03.08.2013 tarihli ve 28727 sayılı Resmi
Gazete’ de yayımlanan Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği yürürlük tarihi
öncesi; haklarında kontrol muayenesi şartı bulunanların kontrol muayeneleri
sonucu düzenlenen sağlık kurulu raporları önceki mevzuat çerçevesinde
değerlendirilir. Bu değerlendirme sonucu maluliyet kararı kaldırılanların,
01.09.2013 tarihinden sonraki başvurularına ilişkin değerlendirmelerde
“Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği” esas alınır.
Diğer taraftan 01.09.2013 tarihinden önce
böbrek hastalığı nedeniyle malul sayılmakla birlikte kontrol muayenesi
gerektiği kararı verilenlerden;
- Kontrol muayene tarihi 01.09.2013’den sonra
olanlar hakkında tespit edilen kontrol muayene tarihine göre düzenlenecek
sağlık kurulu raporları ile birlikte maluliyet tahsis dosyası ilgili Kurum
sağlık kuruluna gönderilir. İlk maluliyet kararının verildiği mevzuat
hükümlerine göre yapılan değerlendirme sonucunda, maluliyetinin devam
etmediğine karar verilenlerin tekrar talepte bulunmaları halinde, talep tarihi
ile son tarihli raporu arasında 1 yıldan az süre bulunması durumunda, yeni
rapor temin ettirilmeden dosya mevcut haliyle yürürlükte olan mevzuat
çerçevesinde değerlendirilir.
- 01.09.2013 tarihinden önce kontrol
muayenesi sonucu maluliyetinin devam etmediğine karar verilenlerin söz konusu
tarihten sonra talepte bulunmaları halinde durumları bu Genelgenin geçici hüküm
başlıklı 9. maddesi çerçevesinde değerlendirilir.
Sosyal Sigorta Yüksek
Sağlık Kurulunca Kurum dosyası üzerinden yapılan değerlendirme sonrası kontrol
muayenesi gerektiği kararı verilmesi halinde, bu kontrol muayenesine ilişkin
değerlendirme ilgili Kurum sağlık kurulunca yapılır.
Ancak, yargı süreci
devam eden dava dosyalarının Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca
değerlendirilmesi sonucu kontrol muayenesi gerektiği kararı verilmesi halinde,
bu kontrol muayenesine ilişkin değerlendirme anılan Kurulca yapılır.
Kanunun 4. maddesinin
birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar ile bunların
hak sahipleri ve sigortalılar ile genel sağlık sigortalılarının bakmakla
yükümlü oldukları çocuklarının malul oldukları iddiası ile müracaatları
sonucunda düzenlenen dosyalar bağlı bulundukları sosyal güvenlik il
müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezleri tarafından ilgili Kurum sağlık kuruluna
gönderilir.
Aynı fıkranın (c)
bendi kapsamındaki;
a) Kamu görevlileri
ile hak sahibi çocuklarının dosyaları Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğünce
(Kamu Görevlileri Emeklilik Daire Başkanlığı),
b) Emekli aylığı
almakta olan kamu görevlilerinin bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının
maluliyet tespitine ilişkin dosyaları sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal
güvenlik merkezlerince,
c) Çalışmakta olan
kamu görevlilerinin bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının malul olup
olmadıklarının tespit edilmesine ilişkin talepleri, görev yaptıkları kurumları
vasıtası ile intikal ettirilen sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal
güvenlik merkezlerince,
Kurum sağlık
kurulunda değerlendirilmek üzere Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne
(Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) gönderilir.
(2014/25 sayılı Genelge ile 01.09.2013
tarihinden itibaren değiştirilen hüküm) Ayrıca, erler köy
korucuları, 2330 ve 3713 sayılı Kanunlar kapsamında aylık talebinde bulunan
siviller, amatör sporcular ve bunların hak sahibi çocukları ile 5233 sayılı
Kanun kapsamında bulunan sivillerin (kendileri hariç) hak sahibi çocuklarının
malul olup olmadıklarının tespit edilmesine ilişkin talepleri Emeklilik
Hizmetleri Genel Müdürlüğünce (Primsiz Aylıklar Daire Başkanlığı) Kurum sağlık
kurulunda değerlendirilmek üzere Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne
(Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) gönderilir.[8]
Kanunun
4. maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentleri kapsamındaki
sigortalıların Kanunun 28. maddesine gereğince yaşlılık sigortasına ilişkin
dosyaları ve Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesindeki ilgili daire
başkanlıkları tarafından, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Maluliyet ve
Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilen tüm dosyalar, Ankara Sosyal
Güvenlik İl Müdürlüğü’ne bağlı Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine
gönderilir.
Kanunun
4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar
ile bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarının
hastalıklarında artma veya yeni bir hastalığın ilave olduğunu sağlık hizmet
sunucularından (Aile Sağlığı Merkezleri de dâhil) aldıkları herhangi bir tıbbi
belge ile Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine/Sosyal Güvenlik Merkezilerine
başvurmaları halinde sağlık hizmeti sunucularına sevki yapılır. Bu uygulama 03.08.2013 tarihli ve 28727 sayılı Resmi Gazete’
de yayımlanan Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine göre başvuran
ve karar verilenler için geçerlidir.
Sosyal Sigorta Yüksek
Sağlık Kurulu veya Kurum sağlık kurulunca yeniden muayene veya eksik belge
istenildiğinde, söz konusu ara karar gereğinin en geç bir yıl içerisinde
tamamlanarak dosyanın gönderilmesi gerekmektedir.
Bu süre içinde ara
karar gereğinin yerine getirilmemesi durumunda dosya işlemden kaldırılır ve bu
husus ilgili sağlık kuruluna bildirilir. Bundan sonra yapılacak maluliyet
taleplerine ilişkin değerlendirme yeni talebe istinaden düzenlenen sağlık
kurulu raporları üzerinden yapılır.
Maluliyete ilişkin
verilen kararlara karşı açılan davalarla ilgili olarak gerek Kurumun ilgili
birimlerinden istenen savunmaya esas görüş yazıları, gerekse mahkemelerden
gönderilen ara kararlarına karşı görüş yazıları (Kurum kararına ilişkin Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararı olanlar da dahil),
ilgili Kurum sağlık kurulu ve bunların bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il
müdürlükleri tarafından hazırlanır.
Mahkemelerce
maluliyet dosyası istenmesi durumunda, ilgili hakkında alınmış Kurum sağlık
kurulu kararı ve kararın incelenen raporlar kısmında yazılı sağlık kurulu
raporları ile tıbbi belgelerin, mahkeme yazısında aksi bir husus bulunmadığı
sürece, aslı gibidir onaylı örnekleri evrak dizi pusulasına bağlanarak
dosyaların bulunduğu birimler tarafından gönderilir.
Maluliyet tespiti
için Kurum sağlık kurullarınca verilen ara kararlara ilişkin uygulamalarda;
a) Yeniden muayene istenilmesi halinde, sevk edilen
sağlık hizmet sunucularında muayene istenilen kliniğin/kliniklerin mevcut olup
olmadığı sorgulanır.
b) Birden fazla klinikte muayene istenilmesi halinde,
muayene istenilen tüm kliniklerce düzenlenen raporların ve mevzuat yönünden
istenilen eksik bilgi ve belgelerin tamamlanması sağlanarak dosyanın tamamı,
ilgili kurullara gönderilir.
Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararlarında maddi hata tespit edildiğinde;
dosyanın tamamı, düzeltilmesi istenen husus ve gerekçesini belirten yazı ekinde
(maddi hata tıbbi mevzuat ile ilgili ise buna ilişkin Kurum sağlık kurulu
kararı ile) anılan Kurula iletilmek üzere Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğüne (Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına) gönderilir.
Sosyal Güvenlik İl/Merkez müdürlükleri,
işlemlerdeki hız ve verimliliğin arttırılması amacıyla illerinde bulunan yetkilendirilmiş
sağlık hizmet sunucularına “Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği” ile ilgili
bilgilendirme yapar.
Kurul kararlarında maluliyet
değerlendirmesinde esas alınan;
- Sigortalının ilk işe giriş tarihi,
- Talep tarihi,
bulunur.
Ayrıca Kurul değerlendirmesinde
verilen kararın metni esas alınan mevzuat ile uyumlu olmak zorundadır.
2013/26 sayılı Genelge’ de
belirtildiği üzere, 01.10.2008’den önce ölen sigortalının çocuklarının
maluliyet tespitleri mülga Kanun hükümlerine göre yapılmaktadır.
Bu tarihten sonra ölen sigortalının
çocuklarının maluliyet tespitleri “Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı
Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği’ ne göre yapılmakta olup ancak tespit
taleplerinin 01.09.2013’den sonra olması halinde değerlendirme Maluliyet
Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’ne göre yapılır.
8.3. (2015/23 sayılı
Genelgenin 7.1. maddesiyle 17.09.2015 tarihinde
değiştirilen şekli) Sigortalıların maluliyet tespiti
Maluliyet Tespiti İşlemleri
Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin;
2. maddesi ile
Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin “Başka birinin sürekli bakımına
muhtaç olma halleri” başlıklı 12. maddesinin birinci fıkrasının (ç), (d) ve (e)
bentlerindeki “kaybı” ibarelerinden sonra gelmek üzere “veya yok hükmünde
olması” ibaresi,
5. maddesi ile
Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık Listesinin “Onkoloji” başlıklı
(E) maddesinin yirmi sekizinci
fıkrasında yer alan “tüm malign hastalıklar”
ibaresinden sonra gelen “teşhis” ibaresi çıkarılmış, yerine “maluliyet talep
tarihinden önceki bir yıl içinde tanı almak kaydıyla, talebe istinaden
düzenlenmiş sağlık kurulu raporu” ibaresi,
eklenmiştir.
Buna göre, Maluliyet
Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin söz konusu bentlerindeki uzuvlar kayıp
olmamakla birlikte tam olarak işlevlerini yitirmiş iseler, maluliyet
tespitlerinde kayıp kapsamında değerlendirilecektir. Bu
maddenin yürürlük tarihi 11.09.2014 olduğundan, bu tarihten sonraki taleplere
ilişkin maluliyet değerlendirmelerinde uzuv kaybı olmaması nedeniyle başka
birinin sürekli bakımına muhtaç olmadığı kararı verilmiş olan sigortalıların,
yeniden talepte bulunmaları halinde, hastaneye sevk yapılmadan ilk
değerlendirmede esas alınan sağlık kurulu raporu/raporları söz konusu
değişiklik kapsamında tekrar değerlendirilecektir.
Maluliyet Tespiti İşlemleri
Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğe istinaden; Maluliyet
Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık Listesinin “Onkoloji” başlıklı (E)
maddesinin yirmi sekizinci fıkrası “... dışındaki tüm malign hastalıklar maluliyet talep tarihinden önceki bir
yıl içinde tanı almak kaydıyla, talebe istinaden düzenlenmiş sağlık kurulu
raporu tarihinden itibaren 18 ay süresince malul kabul edilir ve bu süre
sonunda hastalık durumuna göre maluliyet yönünden tekrar değerlendirilir.”
şeklinde yeniden düzenlenmiştir.
Bu maddenin yürürlük tarihi,
Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair
Yönetmeliğin yürürlük tarihi olduğundan, 18.03.2015 tariflinden sonra ilk defa
maluliyet tespit talebinde bulunanlar hakkında bu fıkra hükmüne göre
değerlendirme yapılacaktır.
Kanser hastalıkları,
öncelikle Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık Listesinin
“Onkoloji” başlıklı (E) maddesinin 28.
fıkrası hariç diğer fıkralarına göre değerlendirilecektir. Bu değerlendirme
sonucunda, malul sayılamayacak olanlardan talep tarihinden önceki bir yıl
içinde tanı alanlar, Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği eki Hastalık
Listesinin (E) maddesinin 28. fıkrası hükmünce, taleplerine istinaden
düzenlenmiş sağlık kurulu raporu tarihi itibariyle 18 ay süresince malul kabul
edilerek, bu süre sonunda kontrol muayenesine tabi tutulacaktır. Kontrol
muayenesi sonucu düzenlenecek sağlık kurulu raporu Maluliyet Tespiti İşlemleri
Yönetmeliğinin ilgili hükümlerince değerlendirilecektir.[9]
Lösemi hastalarına konulan kontrol
muayene süresi içinde, kemik iliği veya kök hücre nakli olması durumunda,
tekrar nakil tarihinden itibaren en az 12 ay süreyle malul kabul edilir. Ancak
bu 12 aylık süre, 24 aylık kontrol muayene süresi içindeyse en az 24 ay
(lösemi tanısı aldığı tarihten itibaren) süreyle malul kabul edilir. Bu
hastalarda, kemik iliği veya kök hücre nakli tanıdan 24 ay geçtikten sonra
yapılmışsa yine nakil tarihinden itibaren en az 12 ay süreyle malul kabul
edilir. Kontrol muayene sürelerinin bitiminde alınacak yeni tarihli sağlık
kurulu raporları Yönetmeliğin ilgili hükümlerince değerlendirilir.
Lösemi hastalarının kontrol muayene
süresi içinde relaps olması halinde tekrar relaps tarihinden itibaren en az 24 ay süreyle malul kabul
edilir. Lösemi hastalarına konulan kontrol muayene süresi dışında herhangi bir
tarihte relaps olması halinde relaps
tarihi itibariyle tekrar en az 24 ay süreyle malul kabul edilir.
Kontrol muayene sürelerinin bitiminde
alınacak yeni tarihli sağlık kurulu raporları Yönetmeliğin ilgili hükümlerince
değerlendirilir.
Çoklu ilaca dirençli tüberküloz
hastalarında kontrol muayene tarihi, haklarında maluliyet talebi
için düzenlenen sağlık kurulu raporu tarihi itibariyle iki yıldır.
Yönetmeliğin 12. maddesinin birinci
fıkrasının (g) bendinde yer alan “Solunum yetmezliği nedeniyle yardımcı solunum
cihazlarının sürekli kullanılması” ifadesi, kronik solunum yetmezliği nedeniyle
hayatın idamesi için sürekli invaziv/noninvaziv solunum cihazlarının kullanılması gereken
durumları içermektedir.
01.09.2013 tarihinden
önceki mevzuat hükümlerine göre Kurum sağlık kurulu ve/veya Sosyal Sigorta
Yüksek Sağlık Kurulu’nca maluliyetleri kabul edilmeyenler için anılan tarihten
sonraki başvurularında, talep tarihinden önceki bir yıl içerisinde Kurumca
yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu
raporunun mevcut olması halinde sevk işlemi yapılmadan mevcut raporu
değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna
gönderilir.
10.06.2011 tarihli ve 2011/49 sayılı
Genelge’nin giriş bölümünün 5. ve 6. fıkraları, çalışma gücü kaybı, vazife
malullüğü, harp malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespitine ilişkin; 1.
ve 2. maddeler ile 4.1. maddedeki “çalışma gücü ve”,
4.6.1. maddesinin Kurum sağlık kurullarınca verilen ibaresinden sonra gelen
“çalışma gücü ve”, 4.9. maddesinde; sigortalıların ibaresinden sonra gelen
“çalışma gücü ve” ibareleri ve 4.9. maddesinin son paragrafı,
06.11.2012 tarihli ve 2012/35 sayılı Genelge,
12.07.2011 tarihli ve 14402725
sayılı Kurum Başkanlık Talimatı,
yürürlükten kaldırılmıştır.
Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim.
EKLER DİZİNİ
Ek: 1- Maluliyet
dosyasına ait kontrol listesi (Bir sayfa).
Ek: 2- Sağlık kurulu raporu düzenleyen sağlık hizmet sunucularınca dikkat
edilmesi gereken usul ve esaslar (İki sayfa).
EK-
1
|
Belgeler |
Var/Yok (+
/ -) |
|
Maluliyet
talep dilekçesi |
|
|
İlk
işe giriş bildirgesi |
|
|
Erkek
sigortalılar için askerlik terhis belgesi |
|
|
Eğer
sigortalı askerlikten muaf tutulmuş ise buna ait askeri hastanece düzenlenmiş
ayrıntılı muayene bulgularını içeren sağlık raporu (askerlik sakat raporu) |
|
|
İlk
işe giriş sağlık raporu veya beyanı |
|
|
Sevk
sonucu sağlık tesisince usulüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporu aslı
ve dayanağı tıbbi belgeler |
|
|
Sigortalının
mevcut rahatsızlığı ile ilgili daha önce almış olduğu raporlar, tıbbi belge
ve epikrizlerin (çıkış özeti) birer örneği |
|
|
Kurumumuzca
sigortalıyla ilgili daha önce verilmiş bir maluliyet kararı mevcutsa, bunun
bir örneği ile dayanağı olan rapor ve diğer belgeler |
|
|
Yukarıda
belirtilen belgelerin, sigortalının maluliyet dosyasında tam ve eksiksiz
bulunduğu tarafımca kontrol edilmiştir. |
|
|
EK- 2 SAĞLIK KURULU RAPORU DÜZENLEYEN
SAĞLIK HİZMET SUNUCULARINCA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR 1- Maluliyet Tespitine Esas Sağlık Kurulu
Raporlarında; a) Hastane
adının, b) Sigortalı
veya hak sahibinin adı, soyadı, T.C. Kimlik Numarası, baba adı ve doğum
tarihi bilgilerinin, c) Raporun
tarih ve sayısının, ç) Hastaneye
giriş ve çıkış tarihlerinin, d) Sigortalı
ve 15 yaşından büyük çocukların son 6 aylık mühürlü fotoğrafının, e) Sağlık
Kurulu raporunun düzenlenme nedeninin (maluliyet, iş kazası, meslek hastalığı
…), f) Kimlik
tespiti yapılarak sigortalı/hak sahibinin talebine esas teşkil eden hastalık
ya da arızalarının, ilgili branşlarca muayenesi
sonucu, muayene bulgularının her bölümün karşısına ayrıntılı olarak
yazılmasına, g) İlgili
branşlarca yapılan tetkik sonuçlarının sağlık kurulu
raporuna yazılıp, tetkik raporlarının aslı ya da onaylı fotokopilerinin
eklenmesine, ğ) Eklenen
test ve tetkik belgelerinde sigortalı/hak sahibinin adı, soyadı ve tetkik
tarihinin belirtilmesine, h) Devam
eden tedavisi varsa tedavi protokolünün belirtilmesine, ı) Tıbbi
terimlerin kısaltılmaksızın yazılmasına, i) Daha
önce aynı hastanede tedavi görülmüş ise, buna ilişkin işlem tarihinin de yer
aldığı epikrizler, ameliyat notları, patoloji
raporları, tetkikleri ve benzeri belgelerin aslı veya resmî onaylı
fotokopilerinin eklenmesine, j) Hekim
muayeneleri, tetkikler vb. işlemler tamamlandıktan sonra bilgisayar ortamında
yazılmış ve sağlık kurulunca onayları tamamlanmış, asıl nüshasının sevk veren
sosyal güvenlik il müdürlüğüne gönderilmesine, hasta yakınlarına bir nüsha
verilecek ise “aslı gibidir” onayı yapılarak verilmesine, k) Karar
hanesinde çalışma gücü kayıp oranı belirtilmeksizin, "Sosyal Güvenlik
Kurumunca belirlenecektir" ibaresinin yazılmasına, dikkat edilir. |
|
[1] (Değişmeden önceki şekli)
1.5.2. Yurtdışı Borçlanması
Yapmış Sigortalılar
Kurumca
yayımlanan 08.06.2011 tarihli ve 2011/48 sayılı Genelge gereği; yurtdışı
borçlanmasından sonra malullük aylığı bağlanması talebinde bulunan
sigortalıların Kurum sağlık kurullarınca 5510 sayılı Kanunun 25. maddesine göre
ilk defa çalışmaya başladığı tarihte malullük durumu incelenirken;
a)
Türkiye'de çalışması bulunmayanların sigortalılık süresinin başlangıç tarihi
borcun en son ödendiği tarihten borçlanılan toplam gün sayısı kadar geriye götürülerek
belirlenen,
b)
Türkiye'de çalışması bulunanlardan Türkiye'deki sigortalılığın başlangıç
tarihinden önceki süreler borçlanılmış ise; sigortalılığın başlangıç tarihi
borçlanılan gün sayısı kadar geriye götürülerek bulunan,
tarih, ülkemizde ilk işe giriş tarihi
olarak kabul edilir. Bu tarih maluliyete esas tıbbi belgelerin sağlık
kurullarına gönderilmesi sırasında ilk işe giriş tarihi olarak bildirilir.
[2] (Birinci
ve ikinci fıkraların kaldırılmadan önceki şekli)
Malul
olduğu iddiası ile sağlık sigortalarından yararlanma talebinde bulunan
sigortalı veya genel sağlık sigortalısı
çocuğunun, talep tarihinden önceki bir yıl içerisinde Kurumca
yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu
raporunun mevcut olması halinde hastaneye sevk işlemi yapılmadan mevcut raporu
değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna
gönderilir.
Kurumca
yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporu
tarihinin bir yılı geçmiş olması veya söz konusu hastanelerce düzenlenmiş
sağlık kurulu raporunun bulunmaması durumlarında, sevk işlemi yapılarak yeni
alınacak sağlık kurulu raporu ve gerekli belgeler değerlendirilmek üzere Kurum
sağlık kuruluna gönderilir.
[3] (Beşinci
ve altıncı fıkraların kaldırılmadan önceki şekli)
Malul
çocukların Kurumca belirlenen kontrol muayene tarihi bulunup bulunmadığının
tespiti 2013/26 sayılı Genelge’de belirtildiği üzere,
Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi “Süreli Kayıt Sorgulama” menüsünden
yapılır. Kontrol muayene tarihinin bulunması halinde bu tarih sisteme işlenir
ve o tarihte kontrol muayenesine gönderilir.
Diğer
taraftan, ölüm aylığı talep tarihinde haklarında Kurum sağlık kurulunca alınmış
malullük kararı bulunmayan çocuklardan, talep tarihinden önceki bir yıl içinde
Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık
kurulu raporu olanların bu raporları, hastaneye sevk işlemi yapılmadan
değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna
gönderilir.
[4] (İbarenin
kaldırılmadan önceki şekli) 30.03.2013 tarihli ve 28603 sayılı Resmi
Gazetede yayımlanan
[5] (İbarenin
değişmeden önceki şekli) malul
[6] (İbarenin
değişmeden önceki şekli) malul
[7] (İkinci
ve üçüncü fıkranın kaldırılmadan önceki şekli)
Kurum sağlık
kurulu kararlarına itiraz, kararın ilgililere tebliğ tarihinden itibaren 6 ay
içerisinde yapılır.
Tabii
afet, savaş, terör, ayaklanma, mevzuat hükümleri vb. mücbir sebepler dışında
belirtilen süreyi aşan itirazlar yeni başvuru olarak değerlendirilir.
[8] (Değişmeden önceki şekli) Ayrıca erler, köy korucuları, 2330,
3713 ve 5233 sayılı Kanunlar kapsamında aylık talebinde bulunan siviller ile
amatör sporcular ve bunların hak sahibi çocuklarının malul olup olmadıklarının
tespit edilmesine ilişkin talepleri Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğünce
(Primsiz Aylıklar Daire Başkanlığı) Kurum sağlık kurulunda değerlendirilmek
üzere Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne (Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik
Merkezi) gönderilir.
Kanser
hastalarında tanı tarihi, haklarında düzenlenmiş onaylı tıbbi belgelerde
(patoloji raporu, rapor, epikriz vb.) yer alan
tarihtir. Yönetmelikte yer alan kontrol muayene süreleri, talep tarihi
itibariyle belirtilen süreyi aşması durumunda maluliyet değerlendirmeleri
Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin ilgili bölüm hükümleri
doğrultusunda yapılır. Yine bu süre talep tarihi itibarı ile belirtilen süreler
içinde yer alıyor ise; maluliyet değerlendirmeleri öncelikle yönetmeliğin
ilgili bölüm hükümleri doğrultusunda yapılır. Ancak bu hükümler doğrultusunda
maluliyet kararı verilmemesi durumunda tanı tarihi itibariyle Yönetmelikte
bildirilen süreler içinde malul sayılır. Kontrol muayene sürelerinin bitiminde
alınacak yeni tarihli sağlık kurulu raporları Yönetmeliğin ilgili hükümlerince
değerlendirilir.