Tarih : 08.04.2013
Konu : 6385 sayılı Kanun Uygulamaları,
Emzirme Ödeneği ile Diğer uygulamalar
19.1.2013
tarihli ve 28533 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 6385 sayılı Sosyal Sigortalar
ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına
Dair Kanunun 7. maddesi ile 5510 sayılı Kanunun 67. maddesinin dördüncü
fıkrasına cümle, 12. maddesi ile de 5510 sayılı Kanuna geçici 45. madde eklenmiştir.
Yapılan
değişikliğe ve eklenen geçici maddeye göre öğrenciler ile ilgili olarak;
“Ayrıca,
lise ve dengi öğrenim görülmesi sebebiyle bakmakla yükümlü olunan kişi veya hak
sahibi sıfatıyla sağlık hizmetinden yararlandırılan çocuklar, 20 yaşını dolduracakları
tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten
itibaren 120 gün süreyle aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam
ederler.” hükmü,
Kurum
tarafından yapılan yersiz sağlık giderleri ile ilgili olarak ise;
“Bu
Kanuna göre genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişi
kapsamına girmekle birlikte, asli olarak hak etmediği bir kapsamda sağlık
hizmeti alanlara 31.1.2012 tarihine kadar verilen
sağlık hizmetlerine ilişkin Kurumca tahakkuk ettirilmiş veya ettirilecek
borçlar, varsa ilgililerin bu nedenle açtıkları davadan vazgeçmeleri halinde
tahsil edilmez. Bu borçlara ilişkin açılmış olan dava ve icra takiplerinden
Kurumca vazgeçilir.”
Hükümleri
getirilmiştir.
Yapılan
düzenlemeye göre yapılacak uygulamalar ile emzirme ödeneği ve sağlık aktivasyon
mevzuatı uygulamalarında karşılaşılan sorunların giderilmesi ile ilgili
hususlar aşağıda açıklanmıştır.
1. 120 GÜNÜN UYGULANMASI İLE
İLGİLİ YAPILACAK İŞLEMLER
Kanun
maddesinde yapılan değişikliğe göre genel sağlık sigortalısının bakmakla
yükümlü olduğu kişi durumunda olan öğrenci çocuklar veya hak sahibi olarak ölüm
gelir/aylığı alan öğrenci çocuklardan lise ve dengi okullarda öğrenim
görenlerin, bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten itibaren herhangi
bir yükseköğrenim kurumuna kayıtlı olup olmadığına bakılmaksızın 120 gün daha
Kurum sağlık hizmetlerinden faydalandırılması gerekmektedir.
1.1. Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla
Yükümlü Olduğu Lise ve Dengi Okullarda Öğrenim Gören Çocuklar
Getirilen
yeni düzenleme 1.6.2012 tarihinden itibaren yürürlüğe girdiğinden mezuniyet
tarihi 2012 Haziran ayı olan öğrenciler mezuniyet tarihinden itibaren 120 gün
daha bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında değerlendirilecektir. Bu
kapsamdaki genel sağlık sigortalısının müracaatı ya da ünitece tespit edilmesi
halinde resen sağlık hak sahiplikleri yeniden uzatılacaktır.
Örnek 1: Lise veya dengi bir
okulda öğrenim gören ve 28.2.2012 tarihinde
18 yaşını dolduran öğrencinin 30.6.2012 tarihinde mezun olması nedeniyle,
sağlık hizmetinden son yararlandırılma tarihi olan 30.6.2012 tarihine 120 gün
ilave edilerek SPAS süreli kayıt giriş ekranında yer alan bitiş tarihi 28.10.2012
olarak güncellenecektir.
Örnek 2: Lise veya dengi
öğrenimden 30.6.2012 tarihinde mezun olan ve 17.8.2012 tarihinde 18 yaşını dolduran ve 17.8.2012
tarihinde sağlık yardımları sistem tarafından durdurulan öğrencinin SPAS süreli
kayıt giriş ekranına sağlık hizmetinden son yararlandırılma tarihi olan
mezuniyet tarihine 120 gün ilave edilerek 28.10.2012 olarak güncellenecektir.
Örnek 3: Lise veya dengi bir okulda öğrenim
gören ve 30.6.2012 tarihinde mezun olan, aynı zamanda 20 yaşını 31.8.2012
tarihinde dolduran öğrencinin SPAS
süreli kayıt giriş ekranında yararlanma süresi 31.8.2012 olarak
güncellenecektir.
Ayrıca,
lise veya dengi okullarda öğrenim gören öğrencilerden, çeşitli nedenlerle
okuduğu okuldan mezun olamayanların, süreli kayıt ekranındaki bitiş tarihi
mezun olduğu tarihten itibaren 120 gün ilave edilerek güncellenecektir.
Örnek 4: Lise veya dengi bir
okulda öğrenim gören, 28.2.2012 tarihinde
18 yaşını dolduran ve Haziran döneminde mezun olamadığı için bütünleme
sınavı nedeniyle 31.8.2012 tarihinde mezun olan bir öğrencinin sağlık
hizmetinden yararlandırılma tarihi öğrenciliğinin sona erdiği 31.8.2012
tarihinden itibaren SPAS uygulamasında süreli kayıt ekranındaki bitiş tarihine
120 gün daha ilave edilerek 29.12.2012 olarak güncellenecektir.
Diğer
taraftan; yapılan düzenleme ile lise veya dengi bir okulda öğrenim gören ve 18
yaşını dolduran öğrencilerin sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik
merkezlerine müracaatı üzerine daha önceden öğrenim gördükleri okullarından
aldıkları ve Kuruma ibraz ettikleri Eylül 2012 - Haziran 2013 öğrenim dönemine
ait öğrenci belgelerine göre SPAS uygulamasında süreli kayıt giriş ekranında
yer alan öğrenim döneminin sona erdiğini belirten tarihe 120 gün daha ilave
edilerek bitiş tarihi yeniden güncellenecek ve 120 gün daha sağlık
hizmetlerinden yararlandırılması sağlanacaktır.
Örnek 1: Öğrencinin getirdiği belgedeki öğrenim
sona erme tarihi 20.6.2013 olması halinde SPAS Süreli Kayıt Giriş Ekranında bu
tarihe 120 gün ilave edilerek sağlık hizmetlerinden yararlanacağı son tarih olarak
18.10.2013 tarihi yazılacaktır.
Örnek 2: Lise veya dengi
öğrenimden 30.6.2013 tarihinde mezun olan ve 25.7.2013 tarihinde 18 yaşını dolduran ve 25.7.2013
tarihinde sağlık yardımları sistem tarafından durdurulan öğrencinin SPAS Süreli
Kayıt Giriş Ekranında yer alan bitiş tarihi mezuniyet tarihinden itibaren 120
gün ilave edilerek 28.10.2013 olarak güncellenecektir.
Örnek 3: Lise veya dengi öğrenim gören okuduğu
okuldan 30.6.2013 tarihinde mezun olan ve 18.6.2013 tarihinde 20 yaşını dolduran öğrencinin, SPAS
Süreli Kayıt Giriş Ekranında provizyonu 30.6.2013
tarihinde sona eren öğrencinin sağlık hizmetinden yararlanma süresi 18.6.2013
tarihinde sona erecektir.
Örnek 4: Lise veya dengi öğrenimden 30.6.2012
tarihinde mezun olan ve 17.5.2013 tarihinde
18 yaşını dolduran öğrencinin sağlık hizmetinden yararlanma tarihi 18
yaşının dolacağı 17.5.2013 itibariyle sona erecektir.
1.2. Hak Sahibi Olarak Ölüm Gelir/Aylığı Alan
Lise ve Dengi Öğrenim Gören Çocuklar
6385
sayılı Kanunla 5510 sayılı Kanunun 67. maddesinin dördüncü fıkrasına eklenen
cümleye göre, hak sahibi sıfatıyla sağlık hizmetlerinden yararlandırılan
çocuklar, 20 yaşını dolduracakları tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini
bitirmelerini izleyen tarihten itibaren 120 gün süreyle aynı kapsamda sağlık
hizmetlerinden yararlanmaya devam edeceklerdir. Söz konusu düzenleme 1.6.2012
tarihi itibariyle yürürlüğe girdiğinden, bu tarihten itibaren lise ve dengi
öğrenim gören aynı zamanda hak sahibi olarak ölüm gelir/aylığı alan hak sahibi
çocuklar, mezuniyet tarihlerinden itibaren 120 gün süreyle daha ölüm
gelir/aylığı aldıkları kapsamda sağlık hizmetlerinden faydalanacaklardır.
5510
sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri
kapsamındaki sigortalılardan dolayı ölüm gelir/aylığı alan, lise ve dengi
öğrenim gören erkek çocukların ödemeler sisteminde kayıtlı mezuniyet
tarihlerinde aylıkları durdurulacak ve mezuniyet tarihlerinden itibaren 120 gün
süreyle sağlık yardımlarından yararlandırılmaları amacıyla SPAS sistemine
tescil kaydı bildirilecektir. Ancak 120 günlük süre içerisinde 20 yaşın
doldurulması durumunda, yaşın doldurulduğu tarih itibariyle sağlık yardımı
durdurulacaktır.
Örnek 1: 4/1-(b) kapsamında ölen sigortalıdan
dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuğun mezuniyet tarihi sistemde 25.6.2013
olarak kayıtlıdır. Hak sahibi çocuk için 2013/Haziran ayında mezuniyet tarihi
olan 25.6.2013 tarihine 120 gün daha ilave edilmek suretiyle bulunan 23.10.2013
tarihi SPAS sistemine tescil kaydı bildirilerek, çocuğun bu tarihe kadar sağlık
yardımlarından yararlandırılması SPAS sistemi tarafından otomatik olarak
sağlanacaktır.
Örnek 2: 4/1-(a) kapsamında ölen sigortalıdan
dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuğun mezuniyet tarihi sistemde 17.6.2014
olarak kayıtlı olup, çocuk 20 yaşını 20.9.2014 tarihinde doldurmaktadır. Bu
durumda, çocuğun mezuniyet tarihi olan 17.6.2014 tarihinde aylığı durdurulacak
ve bu tarihe 120 gün ilave edilmek suretiyle 15.10.2014 tarihine kadar sağlık
yardımlarından yararlanması için SPAS sistemine kayıt atılacaktır. Ancak, hak
sahibi çocuğun 20 yaş kontrolünün de yapılması gerektiğinden ve çocuk 20.9.2014
tarihinde 20 yaşını dolduracağından, SPAS sisteminde atılan tarih 20 yaşını
doldurduğu 20.9.2014 tarihi olacaktır.
Örnek 3: 4/1-(a) kapsamında ölen sigortalıdan
dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuk lise öğrenimini 17 yaşında
bitirmiştir. Erkek çocuklara 18 yaşına kadar öğrenim durumlarına bakılmaksızın
ölüm aylığı ödeneceğinden, çocuk 18 yaşına kadar sağlık yardımlarından
yararlanmaya devam edecektir.
Örnek 4: 4/1-(b) kapsamında ölen sigortalıdan
dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuk lise öğrenimine devam ederken 18
yaşını doldurması nedeniyle aylığı kesilmiş ve çocuk 18 yaşını doldurmasını
takiben 2 ay sonra mezun olmuştur. Hak sahibi çocuğun aylıklarının 18 yaştan
kesilmesini müteakip yeniden tahsis talebinde bulunmaması ve ölüm aylığının
bağlanmaması durumunda SPAS sistemine herhangi bir kayıt atılması söz konusu
olmayacağından sağlık yardımları kesilecektir.
Örnek 5: Örnek 4’te belirtilen
çocuğun aylığının 18 yaştan kesilmesi nedeniyle tahsis talebinde bulunması
halinde aylığı kesildiği tarih itibariyle yeniden bağlanacak ve liseyi 2 ay
sonra bitireceğinden, aylığı bu tarih itibariyle yeniden kesilecek ve SPAS
sistemine mezun olduğu tarihe 120 gün ilave edilerek bulunan tarihe kadar
sağlık yardımlarının devam etmesi için kayıt atılacaktır.
Örnek 6: Annesinden dolayı 4/1-(a) kapsamında
ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuk 26.6.2012 tarihinde liseden mezun olmuş
ve aylığı aynı tarih itibariyle kesilmiştir. Çocuk yüksek
öğrenime devam etmemiş ve mezun dolduğu tarihten sonra 3 ay içerisinde
tarafına genel sağlık sigortasından borç tahakkuk ettirilmiştir. 4/1-(a)
ödemeler sisteminden bu çocuk için SPAS sistemine mezuniyet tarihi olan 26.6.2012
tarihine 120 gün ilave edilmek suretiyle 24.10.2012 tarihine kadar genel sağlık
sigortasından yararlanması için kayıt atılacaktır.
Örnek 7: 4/1-(b) kapsamında ölüm geliri alan
hak sahibi çocuk 27.6.2012 tarihinde mezun olmuş ve aylığı kesilmiştir. Çocuk
2012/Eylül ayında üniversiteyi kazanmış ve tekrar aylığının bağlanması için
müracaat etmiş ancak aylığının kesildiği dönemde adına genel sağlık sigortasından
borç tahakkuk ettirilmiştir. Bu durumda 4/1-(b) ödemeler sisteminden bu çocuk
için SPAS sistemine mezuniyet tarihi olan 27.6.2012 tarihine 120 gün ilave
edilmek suretiyle 25.10.2012 tarihine kadar genel sağlık sigortasından
yararlanması için kayıt atılacaktır.
4/1-(c)
kapsamındaki hak sahibi olan çocuklar için, söz konusu tahsis ekranlarında 1.6.2012
tarihinden itibaren yukarıda belirtilen usul ve esaslar dâhilinde sistem tarafından
sağlık hizmetlerinden yararlandırılması amacıyla gerekli düzenlenme
yapılacaktır.
2.
Yersiz Ödemelerle İlgili Yapılacak İşlemler
31.1.2012 tarihinden önce 5510 sayılı Kanunun 60. maddesi
ile diğer maddelerine göre genel sağlık sigortalısı sayılanlardan, gerek borçlu
olması nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamadığı, gerek Kuruma gerekli
bilgi ve belgelerle zamanında başvuru yapılmadığı için, gerekse Kurum iş ve
işlemlerinden kaynaklanan nedenlerle hak etmediği halde eşi, çocukları veya
anne veya babası üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık
yardımlarından yararlananlara veya hak etmediği halde bakmakla yükümlü olunan
kişi kapsamında yersiz olarak verilen sağlık hizmetlerine ilişkin Kurumca
tahakkuk ettirilmiş veya tahakkuk ettirilecek borçları istenmeyecektir.
Ayrıca, Kanunun geçici 12. maddesi gereğince
31.1.2012 tarihinden önce devir işlemi yapılarak genel sağlık sigortası
kapsamına alınanların devir tarihlerinden önceki dönemde hak etmediği halde
Kurumumuzdan bakmakla yükümlü olunan kişi olarak almış oldukları yersiz tedavi
giderlerine ilişkin Kurumca tahakkuk ettirilmiş veya tahakkuk ettirilecek
borçları da istenmeyecektir.
6385
sayılı Kanunun yürürlük tarihi olan 19.1.2013 tarihinden önce bu konuda
tahakkuk etmiş ve ilgililerden tahsil edilmiş olan tutarlar, ilgililere iade
edilmeyecektir.
Söz konusu borçlara ilişkin sigortalılarca
dava açılmış ise bu kişilerin de açtıkları davalardan vazgeçmeleri halinde bu
kimselere ait borçlar da istenmeyecektir.
Bu
kimseler tarafından Kurum aleyhine açmış oldukları davalardan vazgeçtiklerini
başvurdukları mahkemeden alacakları “feragat nedeniyle davanın reddine” dair
kararın dilekçe ekinde Kuruma verilmesi gerekmektedir.
Ayrıca bu borçlara ilişkin Kurumca
sigortalılar hakkında açılmış olan davalar ile başlatılan icra takiplerinden
vazgeçilecektir.
Ancak,
sahte olduğu Kurumca yada mahkeme tarafından tespit
edilen sigortalı hizmetleri veya bu hizmetlere göre gelir/aylık bağlananlardan
aylıkları iptal edilen genel sağlık sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin Kurumca tespit edilen yersiz sağlık giderleri 6385 sayılı
Kanunun geçici 45. maddesi kapsamında değerlendirilmeyecektir.
Diğer
taraftan tahsil edilmeyecek alacaklara ilişkin 9.2.2007 tarihli ve 2007/11 ile 9.1.2009 tarihli ve 2009/6 sayılı Kurum genelge
hükümleri söz konusu dönemler için uygulanmaya devam edecektir.
3. EMZİRME ÖDENEĞİ İŞLEMLERİ
Bilindiği
üzere, 5510 sayılı Kanunun 16. maddesine göre, sigortalı kadına veya sigortalı
olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, Kanunun 4.
maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında kendi
çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadına veya gelir aylık alan
erkeğin sigortalı olmayan eşinin doğum yapması nedeniyle gelir aylık alan
erkeğe diğer koşulların yerine getirilmesi koşuluyla emzirme ödeneği
ödenmektedir.
Tüm
sigorta kollarına tabi olan ve emzirme ödeneği verilmesi için aranan diğer
şartları yerine getiren erkek sigortalının; isteğe bağlı sigorta, 2925 sayılı
Kanun, 5510 sayılı Kanunun Ek 5 ve Ek 6. madde kapsamında sigortalı sayılan
eşlerin doğum yapması durumunda emzirme ödeneği verilip verilmeyeceği hususunda
tereddütler yaşandığı tespit edilmiştir.
Uygulamada birlikteliğin sağlanması bakımından,
emzirme ödeneği verilmesi için aranan şartları yerine getiren erkeğin; isteğe
bağlı sigorta, 2925 sayılı Kanun, 5510 sayılı Kanunun ek 5. veya ek 6.
maddeleri kapsamında sigortalı olması nedeniyle haklarında analık sigortası
hükümleri uygulanmayan karısının doğum yapması halinde sigortalı erkeğe emzirme
ödeneği verilecektir.
4. DİĞER HUSUSLAR
Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin genel sağlık sigortasından yararlanmaları konusunda tereddüt
edilen diğer hususlar aşağıda açıklanmıştır.
1- Genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden
yararlanan baba ya da anneden birisinin genel sağlık sigortalısı olması
halinde; 30 gün beklemeden sağlık hizmetlerinden yararlandığı gibi bu kimsenin
eşinin de yeni genel sağlık sigortalısı olan eşi üzerinden bakmakla yükümlü olunan
kişi olarak,
2- Genel sağlık sigortalısının borcu nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamayan bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin, her hangi bir kapsamda genel sağlık sigortalısı olması
durumunda yeni genel sağlık sigortalılığı kapsamında;
Kanunun 67. maddesinin ikinci fıkrasında belirtilen
30 günlük süre şartı beklenmeden sağlık hizmetlerinden yararlanmaları
sağlanacaktır.
Bilgi
edinilmesini ve gereğinin buna göre yapılmasını rica ederim.