Tarih : 23.11.2012
Konu :
Fatura bedellerinin ödenmesi
Bilindiği
üzere Kurumumuzla sözleşmeli sağlık hizmet sunucularının genel sağlık sigortalısı
ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilere sunmuş oldukları sağlık
hizmetlerinin faturalandırılma, inceleme, itiraz ve ödeme işlemlerini içeren
“Fatura Bedellerinin Ödenmesi” başlıklı 2011/62 sayılı Genelge 12.09.2011
tarihinde Kurum Başkanlık Makamı tarafından imzalanarak yürürlüğe girmiştir.
Bu
genelgenin bazı maddelerinin yeniden düzenlenmesine ihtiyaç duyulmuştur. Bu doğrultuda,
12.09.2011 tarihli ve 2011/62 sayılı Genelgenin;
1. “1.2. Örnekleme yöntemi”
başlıklı maddesine son paragraf olarak;
“Kurum bilgi
işlem sisteminden kaynaklanan nedenler haricinde örnekleme iptal işlemleri yapılmayacak
ve sağlık hizmet sunucularından kaynaklanan nedenlerden dolayı ortaya çıkan örnekleme
iptal talepleri kabul edilmeyecektir. Sağlık hizmet sunucusunun Kurum bilgi
işlem sisteminden kaynaklanan nedenlerle örnekleme iptal talebi; dönem
sonlandırma işlem tarihini takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde bağlı
bulundukları fatura inceleme birimine yazılı olarak yapılır. Örnekleme iptal
talebinin ilgili birim tarafından uygun bulunması halinde Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürlüğüne yazılı olarak iletilir. Genel Sağlık Sigortası
Genel Müdürlüğüne iletilen örnekleme iptal talebi Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü
ile koordineli değerlendirilerek gerekli işlemler tamamlanır.” ifadesi eklenmiştir.
2. “1.8. Komisyonlar” başlıklı
maddesinde aşağıdaki değişiklikler yapılmıştır:
a) “1.8.1.
Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu” başlıklı alt maddesine son paragraf olarak;
“Ayrıca
Kurumla sözleşmesi bulunmayan sağlık hizmet sunucularınca acil hallerde verilen
sağlık hizmetlerinin fatura kesintilerine yapılan itirazlarda bu komisyon
marifetiyle incelenerek karara bağlanır. Bu faturalar için komisyonun verdiği
karar nihai olup faturalar 1.8.2. ve 1.8.3.maddelerinde belirtilen komisyonlara
gönderilmeyecektir.” ifadesi eklenmiştir.
b) 04.05.2012
tarihli ve 2012/18 sayılı Genelge ile değiştirilen “1.8.2. Sağlık kurumu mevzuat
inceleme komisyonu” numaralı maddesi;
“1.8.2.
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu
Sağlık
kurumu mevzuat inceleme komisyonu; Sosyal güvenlik il müdürlüğünden ve/veya Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünden görevlendirilen 5 (beş) üyeden oluşur.
Komisyon
üyelerinin senelik izin, hastalık izni ve benzeri nedenlerle adı geçen
komisyona katılamamaları hallerinde, karar yeter sayısına ulaşılamaması gibi
nedenlerle gecikmeleri önlemek amacıyla, karar yeter sayısına ulaşılacak
şekilde, katılamayacak üye/üyelerinin yerine ilgili birim tarafından başka
üye/üyeler görevlendirilebilir.
Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürü, Komisyon üyelerinden Genel Müdürlük personelini doğrudan,
sosyal güvenlik il müdürlüğü personelini ise ilgili il müdürünün teklifi
üzerine belirleme ve değiştirme yetkisine sahiptir.
Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürlüğü gerektiğinde birden fazla sağlık kurumu mevzuat inceleme
komisyonu kurabilir.” şeklinde değiştirilmiştir.
3. “1.9. Komisyonların görev,
yetki ve sorumlulukları” başlıklı maddesinde aşağıdaki değişiklikler
yapılmıştır:
a) “1.9.1.
İtiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları” başlıklı alt maddesinin
son paragrafından sonra gelmek üzere;
“Ancak,
kesintilerle ilgili olarak Kurum içi birimlerden veya Kurum dışından görüş alınması
gerektiğinde yazışmalar sonuçlanıncaya kadar, kesinti uygulanan takipler
genelgenin 1.8.2. ve 1.8.3.maddelerinde belirtilen komisyonlara
gönderilmeyecektir. Anılan takipler görüş alındıktan sonra sağlık kurumu itiraz
inceleme komisyonunca değerlendirilecek, gerekmesi halinde 1.8.2. ve
1.8.3.maddelerinde belirtilen komisyonlarına gönderilecektir.
Kararın
verildiği tarihten sonra Kurumca üretilen belge ve bilgilerin kesinti kararını
esaslı olarak etkileyecek şekilde ortaya çıkmış olması veya mevcut belge ve
bilginin değişmiş olması durumunda, kesinti yapılan fatura ve eki belgeler
itiraz inceleme komisyonu tarafından yeniden değerlendirilir.” ifadeleri
eklenmiştir.
b) “1.9.2.
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları” başlıklı
alt maddesinin birinci paragrafı;
“1.9.2.
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları” Sağlık
kurumu mevzuat inceleme komisyonu, itiraza ait medula
hastane sistemi üzerinden gönderilen fatura eki belgeleri elektronik ortamda,
Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme hükümlerine göre inceler. Komisyon, medula hastane sistemi üzerinden gelen itiraza ait başvuru numaralarını,
ileti tarihini takip eden 10 (on) iş günü içinde inceleyerek oy çokluğuyla
karar verir. Karar yeter sayısı 3 (üç)’tür. 10 (on) iş günlük süre sonunda
karar yeter sayısına ulaşılması durumunda komisyon karar almış sayılır. Oyların
eşit olması durumunda komisyon başkanının oy kullandığı taraf lehine karar
alınır. Oylarda eşitliğin bozulmaması veya 10 (on) iş günlük süre sonunda karar
yeter sayısına ulaşılamaması durumunda ise bu eşitlik bozuluncaya veya karar
yeter sayısına ulaşıncaya kadar itiraz karara bağlanmaz. ” şeklinde
değiştirilmiştir.
4. “2.3.2. 01.10.2008 tarihi sonrası eczane reçeteleri
için örnekleme yöntemi” başlıklı maddesinin birinci paragrafı;
“01.10.2008
tarihi sonrası reçeteler, Kurumun yaptığı sözleşmelerde ve Sağlık Uygulama Tebliğinin
ilgili maddelerinde belirtilen usul ve esaslara göre ayrımı yapıldıktan sonra,
A grubuna giren reçeteler %10, B grubuna giren reçeteler ise %5 oranında
örneklenir. C grubuna giren reçete gruplarından ayrı faturalandırılma şartı
sıralı dağıtım kapsamından bağımsız olan reçetelerin tamamı incelenir. Sıralı
dağıtım kapsamında olması sebebiyle ayrı faturalandırılan reçetelerin incelenmesinde
A grubu için belirlenmiş kurallar geçerlidir.” şeklinde değiştirilmiştir.
5. “2.7. İtirazlar” başlıklı
maddesinin “2.7.1.” numaralı alt maddesi;
“2.7.1.
Örnekleme yöntemini kabul etmiş olan eczane, Kurum tarafından bildirilen
kesinti tutarı ve kesinti gerekçilerine ilişkin hususlarla ilgili itirazını, medula eczane sistemi ekranında ‘‘incelendi’’ ibaresinin
belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde, Kuruma medula eczane sistemi üzerinden ya da elden veya faks ile
bildireceklerdir. Eczane protokolü ile belirlenen kesinti oranlarının altındaki
kesintilerde yalnızca kesinti yapılan reçetelerin itiraz inceleme komisyonunca incelenmesi
için, üzerindeki kesintilerde ise ya faturanın tamamının incelenmesi ya da
kesinti yapılan reçetelerin incelenmesi için itirazda bulunulabilir.
Reçetelerin itiraz inceleme komisyonunca değerlendirilmesinin ardından ilgili
faturanın tamamının incelenmesi talep edilemez. İtirazların faks ile
bildirilmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile
Kuruma gönderecektir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen eczanelerin
itirazları Kurum tarafından kabul edilmeyecek olup kesinti tutarı eczane
tarafından kabul edilmiş sayılır.”,
“2.7.2.”
numaralı alt maddesi;
“2.7.2.
İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihai olup
aynı fatura dönemiyle ilgili Kuruma 2.7.5 numaralı maddede belirtilen istisna
hariç yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.”,
“2.7.5.”
numaralı alt maddesi;
“2.7.5.
Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oranının
A grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması ve
eczacı tarafından reçetelerinin tamamının kontrol edilmesinin yazılı olarak
talep edilmesi halinde söz konusu eczanenin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm
reçeteleri eczane fatura itiraz inceleme komisyonuna iletilmeksizin reçete
inceleyen birimler tarafından yeniden incelenir. Faturanın örnekleme dışında kalan kısmında yapılan
incelemede kesinti uygulanan reçeteler için itiraz inceleme komisyonuna
başvuruda bulunulabilir.” şeklinde değiştirilmiştir.
6. 04.05.2012 tarihli ve 2012/18 sayılı Genelge ile
değiştirilen “2.9.1. Eczane itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve
sorumlulukları” başlıklı maddesi;
“2.9.1.
Eczane itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları
Eczane
itiraz inceleme komisyonunda, eczane tarafından itiraz edilen reçete ve eki belgelerin
incelemesi yapılır. Eczane itiraz inceleme komisyonu, itiraza konu reçetelere
ait her türlü bilgi ve belgeyi eczaneden talep etme yetkisine sahiptir.
Eczane
itiraz inceleme komisyonu; eczane tarafından yapılan itirazın Kurum kayıtlarına
girdiği tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve tüm itirazları
değerlendirerek oyçokluğu ile karar alır.
Eczane
itiraz inceleme komisyonu toplantılarına komisyon üyeleri tarafından eksik
katılım sağlanması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına
alınır ve itiraz katılımcılar tarafından değerlendirilerek karara bağlanır. Bu
durumda alınan kararlar eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
Eczane
itiraz inceleme komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula eczane sistemi üzerinde yapılması gereken
değişiklikler eczane itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik
merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel tarafından yapılır.
Örnekleme
yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık
sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
Komisyonda
alınan kararlar tutanak altına alınarak komisyon kararının sonucu hakkında itiraz
eden eczaneye yazılı olarak bilgi verilir.” şeklinde değiştirilmiştir.
7. “3.4. Optik reçetelerini
inceleme birimleri” başlıklı maddesi;
“3.4. Optik
reçetelerini inceleme birimleri
Optik reçete
ve eki belgeleri, Sosyal Güvenlik İl Müdürünün görevlendirdiği Sosyal Güvenlik
Merkez Müdürlüğü/Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğünde görevli personel tarafından
incelenir.” şeklinde değiştirilmiştir.
8. “3.8. İtirazlar” başlıklı
maddesinde aşağıdaki değişiklikler yapılmıştır:
a)
"3.8.3." numaralı alt maddesi;
"3.8.3.
İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihai olup
aynı fatura dönemiyle ilgili Kuruma 3.8.7 numaralı maddede belirtilen istisna
hariç yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz." şeklinde
değiştirilmiştir.
“3.8.5.”
numaralı alt maddesi;
“3.8.5.
İlgili sosyal güvenlik merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından itiraz
ile ilgili bildirimlerin aslı beklenmeden gerekli işlemler başlatılır. İtiraz
sürelerinin tespitinde, itiraz belgesinin elden verilmesi veya itirazların
normal posta ile yapılması halinde belgenin Kurum kayıtlarına girdiği tarih,
iadeli taahhütlü posta aracılığıyla yapılması halinde ise postaya veriliş tarihi
esas alınır.” şeklinde değiştirilmiştir.
“3.8.6.”
numaralı alt maddesi;
“Örnekleme
yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumu tarafından yapılan itiraz, sosyal güvenlik
merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi optik itiraz inceleme komisyonu
tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.” şeklinde değiştirilmiştir.
b) “3.8. İtirazlar” başlıklı maddesine aşağıdaki alt madde
eklenmiştir.
“3.8.7
Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oranının
%5’in üzerinde olması ve optisyenlik müessesesine ait
reçetelerinin tamamının kontrol edilmesi mesul müdür ve/veya firma sahibi tarafından
yazılı olarak talep edilir ise söz konusu optisyenlik
müessesesinin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm reçeteleri optik itiraz
inceleme komisyonuna iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafından
yeniden incelenir. Faturanın örnekleme
dışında kalan kısmında yapılan incelemede kesinti uygulanan reçeteler için ise
optik itiraz inceleme komisyonuna başvuruda bulunulabilir."
9. “3.9.Optik itiraz inceleme
komisyonu” başlıklı maddesinin “3.9.1.” numaralı alt maddesi;
“3.9.1.
Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden optisyenler
tarafından düzenlenen reçete ve eklerinde tespit edilen kesinti oranına ve
gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması halinde optik itiraz inceleme
komisyonu, sosyal güvenlik il müdürünün görevlendirdiği sosyal güvenlik merkez
müdürü/sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel
başkanlığında, merkez müdürlüğünde çalışan bir personel ile reçetesi incelenen optisyen olmak üzere 3 (üç) kişiden kurulur.”,
“3.9.6.”
numaralı alt maddesi;
“3.9.6. Örnekleme
yöntemini kabul etmeyen optisyenin kesintilerle
ilgili itirazları ise sosyal güvenlik merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi
optik itiraz inceleme komisyonu tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.”,
“3.10.4.”
numaralı alt maddesi;
“3.10.4. Optik
itiraz inceleme komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula optik sistemi üzerinde yapılması gereken
değişiklikler sosyal güvenlik merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi optik
itiraz inceleme komisyonu ya da ilgili merkezin müdürü tarafından
görevlendirilen personel tarafından yapılır.”,
“3.10.5.”
numaralı alt maddesi;
“3.10.5.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlik
müesseselerinin kesintilerle ilgili itirazları ise sosyal güvenlik
merkezi/sağlık sosyal güvenlik merkezi optik itiraz inceleme komisyonu
tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.” şeklinde değiştirilmiştir.
10. “4. Diğer hususlar” başlıklı maddesi, “5. Diğer
hususlar” olarak değiştirilmiş olup, bu maddeden önce gelmek üzere “4. Ortak
hükümler” başlıklı madde;
“4. Ortak
hükümler
4.1. Kurum
ihtiyaç duyduğu hallerde fatura ve eki belgelerinin tamamını incelemeye yetkilidir.
4.2. Sağlık
hizmet sunucuları tarafından Kuruma kargo yoluyla yapılan bildirim ve gönderimler
de iadeli taahhütlü yapılmış gibi değerlendirilir.
4.3. Sağlık
hizmeti sunucuları tarafından mücbir sebepler nedeniyle süresi içerisinde
teslim edilmeyen fatura ve eki belgeler, belgelendirilmek şartıyla daha sonra
kuruma teslim edilmesi halinde süresi içerinde teslim edilmiş sayılır.
4.4. Sağlık
hizmet sunucusunun fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarına itirazını,
mücbir sebepler nedeniyle yapamaması halinde ilgili maddelerde yer alan itiraz
süreleri dikkate alınmaz.
4.5. Fatura
inceleyici birimlerce, sağlık hizmet sunucularının fatura incelemeleri
esnasında örneklemesi yapılmış ve inceleme işlemleri tamamlanmış faturada
mevzuata aykırı bir işlemin tespit edilmesi halinde inceleyici tarafından
düzenlenecek olan tutanağa göre gerekli denetim ve inceleme işlemleri yapılarak
sonucuna göre işlemler yapılacaktır.” şeklinde eklenmiştir.
11. Bu genelgenin 3 numaralı maddesinin (a) bendi 01.05.2012
tarihinden itibaren, 7, 8 ve 9 numaralı maddeleri 01.08.2012 tarihinden
itibaren geçerli olmak üzere yayımı tarihinde diğer maddeleri yayımı tarihinde
yürürlüğe girer.
Bilgi
edinilmesini ve gereğini rica ederim.