EK: 1
SOSYAL SİGORTALAR KURUMU
İŞYERİ BİLDİRGESİ
|
A- İŞYERİ BİLGİLERİ |
|||||||||
|
İşyerinin Adı-Soyadı / Ünvanı |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
İşyerini Adresi |
..................................................................................................................................................................... |
||||||||
|
..................................................................................................................................................................... |
|||||||||
|
............................. Semt: ................... İlçe:................ Şehir:................................ Posta Kodu:.................... |
|||||||||
|
Telefon / Fax / e-mail |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Sigortalı Çalıştırmaya Başlandığı Tarih |
....../....../.............. |
||||||||
|
Çalıştırılan Sigortalı Sayısı |
|
||||||||
|
Faaliyetin Niteliği |
Devamlı : |
Mevsimlik : |
Geçici : |
Diğer |
:............................. |
||||
|
(İlgili karenin içerisine X koyunuz) |
|||||||||
|
Tabi Olduğu Sektör (ilgili karenin içerisine X koyunuz) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Yapılan İşin Niteliği (Etraflıca Açıklayınız) |
..................................................................................................................................................................... |
||||||||
|
..................................................................................................................................................................... |
|||||||||
|
B- İŞVEREN / İŞVEREN VEKİLİ BİLGİLERİ |
|||||||||||||
|
DOLDURULACAK BİLGİLER |
İŞVEREN |
İŞVEREN VEKİLİ |
|||||||||||
|
1. |
T.C. Kimlik No |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
2. |
Adı ve Soyadı |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
3. |
Cinsiyeti |
Erkek |
: |
Kadın |
: |
Erkek |
: |
Kadın |
: |
||||
|
4. |
Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı) |
T.C |
: |
Ülke Adı |
:............ |
T.C |
: |
Ülke Adı |
:........... |
||||
|
5. |
Doğum Yeri / Doğum Tarihi |
|
|
...../...../................. |
|
|
...../...../................. |
||||||
|
6. |
Baba Adı / Anne Adı |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
7. |
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer |
İl: |
|
İlçe: |
İl: |
|
İlçe: |
||||||
|
8. |
Vergi Kimlik No / Kurumlar Vergisi No |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
9. |
Vergi Dairesi Adı |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
10. |
Ortak Sayısı |
|
|
|
|
||||||||
|
11. |
Tic. Sicili Gaz. Tarihi / No / Sayfa No |
..../..../........ |
................. |
................. |
..../..../........ |
................. |
................. |
||||||
|
12. |
Tic. Sicili / Vakıf / Dernek No |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
13. |
Araçların Plaka Numaraları |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
14. |
Kanuni İkametgah Adresi |
.....................................................................................................................................................................................................................................................................Posta Kodu:............................ |
.................................................................................................................................................................................................................................................................................Posta Kodu:............................ |
||||||||||
|
15. |
Tutmak Zorunda Olduğu Defter Türü (İlgili karenin içerisine X koyunuz) |
|
|
||||||||||
|
16. |
Tatbik İmzası |
|
|
||||||||||
|
C- İHALE KONUSU İŞLERDE İHALEYİ YAPAN MAKAM |
|||||
|
Ünvanı |
:.................................................................................... |
|
Adresi |
:.................................................................................... |
|
|
.................................................................................................................. |
|
................................................................................................................... |
|
||
|
D- İMZALAR VE ONAYLAR |
||||
|
İŞVEREN: |
İŞVEREN VEKİLİ: |
ÜNİTECE TASDİK EDİLEN BELGEYİ ALAN |
KURUM ÜNİTESİ |
|
|
Bu İşyeri Bildirgesinde yazılı bilgilerin gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim ......./......./............ |
İşyeri Bildirgesinin alındığını gösterir belgeyi aldım ......./......./............ |
506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 8. maddesi gereğince, işveren ................................... ........................................ tarafından düzenlenmiş ....../....../.......... tarihinde Kurumumuza verilmiştir. |
||
|
|
|
|
|
|
|
İşverenin veya Vekilinin Adı-Soyadı ve İmzası, Mühür veya Kaşesi |
Belgeyi Alanın Adı-Soyadı ve İmzası |
Ünitenin kaşesi ve ilgili memurun parafı |
||
NOT : Bu Bildirgeye eklenecek belgeler için SSİY Madde 10’a bakınız.
EK:1
SAYFA 2
İŞYERİ BİLDİRGESİ
|
E- ORTAK BİLGİLERİ |
||||||||||||||||
|
DOLDURULACAK BİLGİLER |
1. ORTAK |
2. ORTAK |
||||||||||||||
|
1. |
T.C. Kimlik No |
|
|
|||||||||||||
|
2. |
Adı ve Soyadı |
|
|
|||||||||||||
|
3. |
Uyruğu / Cinsiyeti |
T.C: |
Yabancı: |
Erkek: |
Kadın: |
T.C: |
Yabancı: |
Erkek: |
Kadın: |
|||||||
|
4. |
Baba Adı / Anne Adı |
|
|
|
|
|||||||||||
|
5. |
Doğum Yeri / Doğum Tarihi |
|
....../...../....... |
|
....../...../....... |
|||||||||||
|
6. |
İkametgah Adresi |
...............................................................................................................................................................................................Posta Kodu:........................ |
.................................................................................................................................................................................................Posta Kodu:............................ |
|||||||||||||
|
7. |
Şirketteki Ünvanı |
|
|
|||||||||||||
|
8. |
Vergi Dairesi Adı / Vergi No |
|
|
|
|
|||||||||||
|
9. |
Göreve Başlama Tarihi |
....../...../........ |
....../...../........ |
|||||||||||||
|
10. |
Hisse Oranı |
|
|
|||||||||||||
|
11. |
Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gaz. Tarih / No / Sayfa |
Tarih: ..../..../...... |
No: |
Sayfa: |
Tarih: ..../..../...... |
No: |
Sayfa: |
|||||||||
|
12. |
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer |
|
|
|||||||||||||
|
13. |
Telefon / Fax |
İş: |
Ev: |
Fax: |
İş: |
Ev: |
Fax: |
|||||||||
|
14. |
Araç Plaka No |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
15. |
Ortağı Olduğunuz Başkaca İşyeriniz varsa işyeri sicil numaralarını yazınız. |
|
|
|||||||||||||
|
F- YÖNETİCİ BİLGİLERİ |
|||||||||||||||||
|
DOLDURULACAK BİLGİLER |
1. YÖNETİCİ |
2. YÖNETİCİ |
|||||||||||||||
|
1. |
T.C. Kimlik No |
|
|
||||||||||||||
|
2. |
Adı ve Soyadı |
|
|
||||||||||||||
|
3. |
Uyruğu / Cinsiyeti |
T.C: |
Yabancı: |
Erkek: |
Kadın: |
T.C: |
Yabancı: |
Erkek: |
Kadın: |
||||||||
|
4. |
Baba Adı / Anne Adı |
|
|
|
|
||||||||||||
|
5. |
Doğum Yeri / Doğum Tarihi |
|
....../...../....... |
|
....../...../....... |
||||||||||||
|
6. |
İkametgah Adresi |
...............................................................................................................................................................................................Posta Kodu:........................ |
.................................................................................................................................................................................................Posta Kodu:............................ |
||||||||||||||
|
7. |
Şirketteki Ünvanı |
|
|
||||||||||||||
|
8. |
Vergi Dairesi Adı / Vergi No |
|
|
|
|
||||||||||||
|
9. |
Göreve Başlama Tarihi |
....../...../........ |
....../...../........ |
||||||||||||||
|
10. |
Hisse Oranı |
|
|
||||||||||||||
|
11. |
Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gaz. Tarih / No / Sayfa |
Tarih: ..../..../...... |
No: |
Sayfa: |
Tarih: ..../..../...... |
No: |
Sayfa: |
||||||||||
|
12. |
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer |
|
|
||||||||||||||
|
13. |
Telefon / Fax |
İş: |
Ev: |
Fax: |
İş: |
Ev: |
Fax: |
||||||||||
|
14. |
Araç Plaka No |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
15. |
Ortağı Olduğunuz Başkaca İşyeriniz varsa işyeri sicil numaranızı yazınız. |
|
|
||||||||||||||
|
G- MUHASEBECİ / MALİ MÜŞAVİR BİLGİLERİ |
|||||||||||||||||
|
DOLDURULACAK BİLGİLER |
1. MUHASEBECİ |
MALİ MÜŞAVİR |
2. MUHASEBECİ |
MALİ MÜŞAVİR |
|||||||||||||
|
1. |
T.C. Kimlik No |
|
|
||||||||||||||
|
2. |
Adı ve Soyadı |
|
|
||||||||||||||
|
3. |
Uyruğu / Cinsiyeti |
T.C: |
Yabancı: |
Erkek: |
Kadın: |
T.C: |
Yabancı: |
Erkek: |
Kadın: |
||||||||
|
4. |
Baba Adı / Anne Adı |
|
|
|
|
||||||||||||
|
5. |
Doğum Yeri / Doğum Tarihi |
|
....../...../....... |
|
....../...../....... |
||||||||||||
|
6. |
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer |
|
|
||||||||||||||
|
7. |
İkametgah Adresi |
...............................................................................................................................................................................................Posta Kodu:........................ |
.................................................................................................................................................................................................Posta Kodu:............................ |
||||||||||||||
|
8. |
Şirketteki Ünvanı |
|
|
|
|
||||||||||||
|
9. |
Vergi Dairesi Adı / Vergi No |
|
|
|
|
||||||||||||
|
10. |
Göreve Başlama Tarihi |
....../...../........ |
....../...../........ |
||||||||||||||
|
11. |
Oda Kayıt No |
|
|
||||||||||||||
|
12. |
Telefon / Fax |
İş: |
Ev: |
Fax: |
İş: |
Ev: |
Fax: |
||||||||||
|
13. |
Araç Plaka No |
|
|
|
|
|
|
||||||||||